消渴河南中医学院第一临床医学院

,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消 渴,河南中医学院第一临床医学院,中医内科 燕树勋,2020/11/3,1,授课内容,概述,病因,病机,诊查要点,辨证论治,2020/11/3,2,授课内容,概述,定义,症候特点,历代医家认识,西医疾病范畴,2020/11/3,3,以,多饮、多食、多尿、形体消瘦,，或尿有甜味为主要临床表现的病症,“三多一少”,消指消耗津液而见消瘦,渴指口渴饮水,概 述,定,义,2020/11/3,4,口 渴,口 干,多,饮,2020/11/3,5,多 饮,1、口干，口渴,2、饮水的量增加,3、饮水的次数增加,概 述,症,候,特,点,2020/11/3,6,多食、易饥,2020/11/3,7,多 食,1、容易饥饿（餐前明显）,2、饭量、进餐次数增加，超过正常人,3、体重下降,概 述,症,候,特,点,2020/11/3,8,多,尿,2020/11/3,9,多 尿,1、尿量、排尿次数增加,2、夜尿量、次数增加,3、尿液混浊、泡沫多,4、严重者，尿甜如蜜，诸蚁聚食,概 述,症,候,特,点,2020/11/3,10,体重减轻,疲倦、乏力,2020/11/3,11,乏力 消瘦,1、虽进食多，仍常感疲乏力，耐力降低,2、日久则体重下降，形体日见消瘦,概 述,症,候,特,点,2020/11/3,12,1、临床上“三多一少”症状并非悉备,2、可无症状发病，依靠血糖诊断,3、以并发症为首发症状,与其他中医疾病不同，需结合现代医学相关检查而定,概 述,2020/11/3,13,消渴之名，首见于素问奇病论，根据病机及症状的不同，内经还有消瘅、膈消、肺消、消中等名称的记载,概述,历代医家认识,2020/11/3,14,素问奇病论,：“,此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。,”,认为内热为主要病机,概述,历代医家认识,2020/11/3,15,金匮要略立专篇讨论，并最早提出治疗方药，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便二斗，肾气丸主之”,概述,历代医家认识,2020/11/3,16,外台秘要,消中消渴肾消：“渴而饮水多，小便数，甜者，皆是消渴病也。”,“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”，对消渴临床特点作了明确的论述,概述,历代医家认识,2020/11/3,17,诸病源候论消渴候论述其并发症说：“其病变多发痈疽”,概述,历代医家认识,2020/11/3,18,刘河间宣明论方消渴总论说：消渴一证“可变为雀目或内障”，,概述,历代医家认识,2020/11/3,19,张子和儒门事亲三消论说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”， “或蒸热虚汗，肺痿劳咳”,概述,历代医家认识,2020/11/3,20,证治准绳消瘅对消渴进行了分类，“渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴而便数有膏为下消 (经谓肾消)”,概述,历代医家认识,2020/11/3,21,概述,西医疾病范畴,与现代医学糖尿病基本一致,尿崩症因有多尿、烦渴等类似症状，也可参考,2020/11/3,22,2008年11月，中华医学会糖尿病学分会发布公布：,我国20岁以上的城市、乡镇和富裕农村人群中，糖尿病患病率已达11%，另外还有15%的人血糖调节受损。,这意味着每4人中有1人遭到糖尿病的威胁,由此计算，我国很可能已经超过印度，成为,全球糖尿病第一大国,2020/11/3,23,据WHO预计，到2025年全球糖尿病患者将达到3亿人,糖尿病已成为继心、脑血管病，肿瘤之后的人类第三大杀手,2020/11/3,24,病因病机,先天禀赋不足,饮食不节,情志失调,劳欲过度,2020/11/3,25,病 因,禀赋不足,肾阴亏虚,先天禀赋不足,五,脏,阴,虚,胃阴虚,多食、消瘦,肺阴虚,多尿,多饮,2020/11/3,26,病 因,饮食失节,易饥多食、消瘦,乏力,多饮,脾,失,健,运,清阳,不升,气血,津液亏虚,过,食,肥,甘,生,湿,热,多尿,尿甜,胃阴虚火旺,过,食,辛,辣,2020/11/3,27,2020/11/3,28,Insulin resistance,高血压,肥 胖,痛风,血脂紊乱,胰岛素抵抗,糖尿病,共同土壤-不良的生活方式,冠心病,中 风,2020/11/3,29,病 因,情志失调,暗耗营阴,口干、多饮,乏力、消瘦,肝火犯肺,口干,多饮,恼怒,伤肝,郁,久,化,火,易饥,多食,思虑,伤脾,肝火犯胃,2020/11/3,30,病 因,劳欲过度,劳,欲,过,度,肾,精,亏,损,虚,火,内,生,肾虚,肺燥,胃热,2020/11/3,31,病 机,病机：阴津亏损，燥热偏胜,“阴虚为本，燥热为标”,病变脏腑：肺、胃、肾，肾为关键,现代认识： “瘀血为患”,2020/11/3,32,病 机,素问经脉别论： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行 ”,论述了正常的水液代谢，与肺、胃、肾三脏密切相关,2020/11/3,33,病 机,肺主气，为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津，则口渴多饮。,2020/11/3,34,病 机,医学纲目说： “盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”,2020/11/3,35,病 机,胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液者也。脾胃受受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食易饥；,脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦,2020/11/3,36,病 机,肾为先天之本，主而寓元阴元阳。肾阴虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。,肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泻，随小便而排出体外，故尿多而味甜,2020/11/3,37,肺失滋养肺痨；,肝肾亏虚白内障、雀目、耳聋；,眩晕,燥热内结，营阴被灼，脉络瘀滞，蕴毒成脓疮疖痈疽；,阴虚燥热，炼液成痰，或血脉瘀滞，痰瘀阻络中风、偏瘫；,胸痹；肢痹,阴损及阳，脾肾衰败，水湿泛滥水肿,病 机,并发症,2020/11/3,38,诊查要点,诊断依据,鉴别诊断,相关检查,2020/11/3,39,诊查要点,诊断依据,1、“三多一少” 症状,2、多种并发症,3、相关家族史,2020/11/3,40,WHO血糖指标图示,糖尿病,IGR,空腹血糖 (mmol),75g OGTT2小时,血糖值(mmol),7.0,5.6,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,IGR=IFG+IGT,2020/11/3,41,诊查要点,鉴别诊断,口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见,但口渴随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，无“三多一少”等消渴的特点,消,渴,与,口,渴,症,2020/11/3,42,诊查要点,鉴别诊断,瘿病 气郁化火、阴虚火旺证,颈部一侧或两侧肿大为特征，情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，,2020/11/3,43,相关检查,病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况。,并发症相关检查,2020/11/3,44,1、空腹、餐后2h血糖,2、尿糖,3、GHbA1,4、血浆胰岛素和C-肽测定,诊查要点,相关检查,诊,断,2020/11/3,45,糖尿病并发症,急性 慢性,大血管 微血管,酮症酸中毒,高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,低血糖,冠心病,脑卒中,外周血管病,糖尿病足,糖尿病肾病,视网膜病变,神经病变,2020/11/3,46,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变,出血,牙周脓肿,心肌梗塞、心绞痛、高血压症,肺结核,肾病,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,2020/11/3,47,诊查要点,相关检查,眼底检查,肾 病,神经传导速度,周围神经病变,心电图、彩超,尿微量蛋白、肾功能,视网膜病变,脑 梗 塞,心 脏 病,头颅CT、MRI,大 动 脉,颈动脉、下肢动脉彩超,2020/11/3,48,高血糖会导致肾脏病变,肾脏病变,糖尿病,肾病,2020/11/3,49,2020/11/3,50,2020/11/3,51,白内障既晶状体混浊,在糖尿病中更为常见,黄斑病变型(晚期),视网膜病变,2020/11/3,52,临床症状,汗液有味,呼吸困难,直立性低血压,胃肠道麻痹,糖尿病性腹泻,神经性膀胱,勃起不能,神经性水肿,Charcot,关节炎,亚临床异常,瞳孔反射异常,食道功能紊乱,心血管反射异常,对低血糖的反应性调节反射减退,外周血流增加,糖尿病神经病变,2020/11/3,53,高血糖会导致心脏和血管病变,大血管病变和微血管在,高血糖环境下发生病变,糖尿病大血管病变,2020/11/3,54,溃疡中心,糖尿病足,2020/11/3,55,诊查要点,相关检查,急,性,并,发,症,检,查,血糖；尿酮,体、血酮体；,血清K、Na、,Cl、Ca离子；,血气分析；,肾功能,心电图等,高渗性昏迷,酮症酸中毒,2020/11/3,56,酮症 酮症酸中毒,恶心,厌食,呼出气体有水果味,腹痛和/或,Kussmauls 呼吸,2020/11/3,57,低血糖,饥饿感,出冷汗,浑身无力,意识模糊,心悸,2020/11/3,58,辨证论治,辨证要点,辨病位,辨标本,辨本症与并发症,2020/11/3,59,辨病位,分类,主症特点,病机重点,上消,多饮口渴症状突出,肺燥,中消,多食易饥症状突出,胃热,下消,多尿症状突出,肾虚,2020/11/3,60,辨标本,本虚证,标实证,阴虚证,气阴两虚证,阴阳两虚证,肺胃燥热、胃肠结热、肝胆郁热、脾胃湿热,气机郁滞、血脉瘀滞、痰湿阻滞、热毒壅滞,2020/11/3,61,辨本症与并发症,临床表现,发生先后,本病,多饮、多食、多尿、疲乏少力、消瘦,本病一般先见，但有时本病可不典型,并,发,症,眩晕、头痛、中风、痿痹、胸痹心痛、水肿、内障眼病、或有肺痨、疮痈、外阴瘙痒,并发症一般继发于本病，但有时也可是本病首发症状,2020/11/3,62,消渴病各期标本虚实示意图,病期,早期,早中期,中晚期,晚期,本虚标实主次,燥热标实证为主,燥热标实证与阴虚本虚证互见,阴虚本虚证为主、或为气阴两虚,阴损及阳本虚证为主，常为阴阳两虚,2020/11/3,63,辨证论治,治疗原则,基本病机是阴虚为本，燥热为标，故,清热润燥、养阴生津,为治疗大法,现在增加：,瘀血为患,2020/11/3,64,辨证论治,临床应用：,气阴两虚者，益气养阴,阴阳两虚者，滋阴温阳,血脉瘀滞者，活血化瘀（各期均可用),2020/11/3,65,证治分类,上消,肺热津伤证,主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数,病机：肺脏燥热，津液失布,2020/11/3,66,证治分类,治法：清热润肺，生津止渴,代表方药：消渴方（天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、黄连、黄芩、知母）加减,2020/11/3,67,烦渴不止，小便频数，而脉数乏力，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤,玉泉丸，人参、黄芪、茯苓益气，花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草清热生津止渴,二冬汤，重用人参益气生津，天冬、麦冬、花粉、黄芩、知母清热生津止渴,前者益气作用较强，后者清热作用较强,2020/11/3,68,中消,胃热炽盛证,主症：多食善饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力,机病：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液,2020/11/3,69,中消,治法：清胃泻火，养阴增液,代表方药：玉女煎（生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地、麦冬、川牛膝）加减,2020/11/3,70,便秘不行，用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗,本证亦可用白虎加人参汤。生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃，清热生津之效,2020/11/3,71,气阴亏虚证,主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱,病机：气阴不足，脾失健运,2020/11/3,72,治法：益气健脾，生津止渴,代表方药：七味白术散（黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麦冬）加减,2020/11/3,73,肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺,口渴明显加天花粉、生地养阴生津,气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津,食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运,2020/11/3,74,下消,肾阴亏虚证,主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数,病机：肾阴亏虚，肾失固摄,2020/11/3,75,下消,治法：滋阴固肾,代表方药：六味地黄丸（熟地黄、山芋肉、枸杞子、山药、茯苓、泽泻、丹皮）加减,2020/11/3,76,阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠，加知母、黄柏滋阴泻火,尿量多而混浊，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿,气阴两虚伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精益气,烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳,见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象，合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱,2020/11/3,77,阴阳两虚证,主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力,病机：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄,2020/11/3,78,阴阳两虚证,治法：滋阴温阳，补肾固涩,代表方药：金匮肾气丸加减（肉桂、附子、熟地黄、山芋肉、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓）,2020/11/3,79,尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子益肾缩尿,阳痿加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉,阳虚畏寒，加鹿茸粉0.5克冲服,2020/11/3,80,病变,消渴多伴,瘀血,，对于上述各种证型，尤其对舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其它瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方(方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴),2020/11/3,81,并发症,治疗,消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症,白内障、雀盲、耳聋,，,主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸,对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮,2020/11/3,82,在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌,并发肺痨、水肿、中风者，则可参考有关章节辨证沦治,2020/11/3,83,预防调护,一、本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义，正如儒门事亲三消之说当从火断说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用,2020/11/3,84,一、在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄人，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐,二、戒烟酒、浓茶及咖啡等,三、保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度,2020/11/3,85,