消化道出血诊治流程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道出血的诊治流程,上消化道出血的诊断与治疗,病因学,临床线索,特殊检查,首诊医师的职责,治疗原则,一、病因学,上消化道病变,各种炎症、溃疡：GU、DU,肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤,血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病,Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂,寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质,一、病因学,2. 全身性疾病,血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Weber telangiectasia）,应急性溃疡：机体严重应急状态，药物,尿毒症,一、病因学,结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE,急性感染：流行性出血热，钩体病,3. 上消化道临近器官或组织的疾病,胆道出血,胰腺疾病,动脉瘤破裂,纵膈肿瘤或脓肿破裂,消化道出血原因美国胃肠内镜学会,十二指肠溃疡 24.3% 胃黏膜糜烂 23.4%,胃溃疡 21.3% 血管曲张破裂 10.3%,马-魏氏综合症 7.2% 食管炎 6.3%,糜烂性十二指肠炎症5.8% 肿瘤 2.9%,幽门管溃疡 1.8% 食管溃疡 1.7%,Rendu-Oslre-Weber telangiectasia 0.5%,其他 6.3%,二、临床线索,呕血与黑粪：具体详情（可能的诱因）,失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志,头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿,血象变化： 贫血,氮质血症：与肠道内积血有关,发热,三、特殊检查,胃镜：最为重要；要注意时机及方法；,可行镜下治疗；阴性者需进一步分析,X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡,餐 ；已少用,核素扫描:99m T Crbc；活动出血 0.1ml/min,选择性动脉造影：诊断、治疗,小肠镜及无线内镜：有待提高,其他：吞线法,三、特殊检查,剖腹探查,术中内镜检查 （透照）,四、首诊医师职责,必须落实以下四大问题：,是否消化道出血及可能部位？,出血量的估计？,就诊时有无活动出血？,出血的病因？,是否消化道出血及可能部位？,排除假象,寻找出血的其它证据,Hb、OB、临床表现,出血量的估计？,OB（+）：5 ml/日全消化道,黑粪：50ml/日 粪量、频度、质、颜色,呕吐：250ml（胃内储积量）具体情况,无症状：400ml/一次,周围循环失代偿表现：1000ml/一次,20%,就诊时有无活动出血？,以下情况提示活动出血：,反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进,治疗后症状无好转反而恶化，CVP低,Hb、RBC、RBC比容持续下降,在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高,出血的病因？,病史及体征,实验室检查,特殊检查,四、治疗原则,二大类：,食道胃底静脉曲张破裂出血,非食道胃底静脉曲张破裂出血,（一）病人的基本处理,卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食,严密监测生命体征（尿量），,CVP,，各项指标监测,（二）抗休克处理,尽快建立静脉通道：晶体，胶体,食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度（尿量）,置胃管：动态观测及治疗,输血指征：,出现体位性晕厥、低血压、HR增快,SBP90mmHg（25%）,Hb7g/L or RBC比容25%,（三）止血措施,药物治疗：,短时间内把胃腔内PH6，创造条件让机体止血,各种方法：,抗酸剂、抑酸剂：PPI,生长抑素：善宁,促凝血治疗：,血管：安络血，垂体加压素，,（三）止血措施,凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原， 凝血酶原复合物，口服凝血酶,抗纤溶作用：,6-氨基己酸（EACA）,抗血纤溶芳酸（PAMBA）,中药：云南白药,（三）止血措施,2. 内镜下治疗:,直接喷洒：5%孟氏液（Monsell），凝血酶，立止血，肾上腺素液,局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合剂，生物胶,局部电凝、激光（氩），微波：,（三）止血措施,局部上止血夹：,套扎术,3. 三腔二囊管：,步骤：,备管：,浸泡消毒,检测漏气及管道情况,（三）止血措施,置管,病人准备,插管,确定部位,A.抽出胃内容物,B.注气法,C.排除法,（三）止血措施,注气,A.胃囊：250300ml,B.食道囊：70100ml 以病人能耐受为准,固定三腔二囊管,A.滑轮法,B.鼻翼固定法,（三）止血措施,气囊放气,病人准备,放气尽可能慢,4.其它对症治疗,食道胃底静脉曲张破裂出血病人应同时进行预防肝昏迷治疗（氨中毒学说）,下消化道出血的诊断与治疗,病因学,临床线索,特殊检查,首诊医师的职责,治疗原则,病因学,消化道病变,1. 各种肠道炎症：UC、CD、结核、伤寒、,寄生虫感染、阿米巴等,2.肿瘤：肠癌、息肉,3.血管病变：畸形、血管瘤,4.憩室：Meckel憩室,5. 肛管病变：痔、肛裂,病因学,全身性疾病,1. 血液系统疾病：凝血因子缺乏、Plt减少、,白血病、再障、淋巴瘤,2. 结缔组织病：SLE、皮肌炎,3. 感染：流行性出血热、钩体病、重肝,4. 其他：局部浸润,临床线索,主要线索,便血及其颜色（鲜红、暗红、酱红、柏油样。部位、量、时间）、粪血情况,其他线索,年龄、发热、腹痛、消瘦、体征（紫癜、Peutz-Jegher征、肠形或包块、肠鸣、 肛检）、一般实验室检查（血常规及R et、大便常规及OB、凝血功能等）,特殊检查,结肠镜：最为重要；要注意时机及方法；,治疗；阴性者进一步分析,X-Ray钡剂对比检查：钡灌；全消化道钡,餐,核素扫描:99m T Crbc；活动出血 0.1ml/min,选择性动脉造影：诊断、治疗,小肠镜及无线内镜：有待提高,其他：MRI（肠道水造影）,特殊检查,剖腹探查,术中内镜检查 （透照）,首诊医师的职责,是否消化道出血？,出血量的估计？,出血是否已停止？,出血的病因？,进一步如何处理？,是否消化道出血？,直接提示,呕血、咖啡样物、黑便、便血 + 贫血表现,排除消化道以外的出血原因,1.来自呼吸道：咯血与呕血的鉴别,2.来自口、鼻、咽部出血：病史、局部检查,3.进食食物或药物所至的假像：病史,上、下消化道出血的鉴别,出血量的估计？,有无周围循环衰竭表现,眩晕、视朦、晕厥、冷汗、心悸,Bp 、HR（卧立位15mmHg、10次/分）,sBp120次/分（休克）,RBC、HB、RBC比容,OB、黑粪、呕血、症状,出血是否已停止？,主要根据病人的临床表现来判断,下列情况应考虑有活动性出血：,1.反复呕血、黑粪不止伴肠鸣亢进,2.输液后症状无好转反而恶化,3.HB、RBC、RBC比容继续下降,4.尿量足够的情况下，BUN持续或再次升 高,5.注意再次出血：老年、多次出血者,出血的病因？,临床线索的提示,特殊检查,极少数病因难明：血管病变、局部微小,病变（浸润性）,进一步如何处理？,积极抗休克及止血治疗,病情相对稳定者，应及时进行特殊检查以明确病因诊断,病情危重或有恶化倾向者，及时通知上级医师和友科会诊（外科、介入科等）,治疗原则,监测患者生命体征，注意血循环的稳定,BP、HR、 CVP、尿量（17ml/小时）,积极抗休克治疗：输液（晶体、胶体、代血浆）、必要时输血或输RBC,若循环稳定，可考虑急诊或择期结肠镜检查（病因诊断、镜下治疗）,积极的止血措施,止血措施,止血药物,凝血酶、立止血、凝血因子（冷沉淀、纤维蛋白原等）、中药（云南白药）、其他（安络血，EACA、PAMBA等）,减少消化道血流,Sandostatin 、垂体加压素,介入治疗、外科手术,剖腹探查+术中内镜检查,VWF GPb-,GPb /a,ADP, 凝血酶,TXA2 ,5HT,ADP, PF4,-TG,VWF , TSP,血小板收缩蛋白,血管损伤 胶原暴露,血小板粘附,血小板聚集,血小板释放,血小板聚集,血小板栓子,(白色血栓),血块形成,(红色血栓),加固止血,血管收缩,进一步收缩,血流减慢,初步止血,纤维蛋白,Fa,Fa,内凝系统,外凝系统,因子激活,组织因子,（TF）释放,止血过程示意图,正常止血机制,血管机制,1.收缩，15-30秒,2.基底胶原暴露，启动内原性凝血；,3. 同时内皮细胞：A表达并释放Vwf,吸引血小板在该部位粘附和聚集B表达和释出组织因子（TF），启动外原性凝血C释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）激活纤维蛋白溶解系统,正常止血机制,血小板机制：粘附、聚集及释放活性因子,A形成血小板血栓，机械性修复受损血管,B 形成血栓素A2（TXA2）缩血管、plt聚集,C释放PF3直接参与凝血反应,D直接激活F,正常止血机制,凝血机制：内、外原途径,第一阶段：凝血活酶生成,第二阶段：凝血酶生成,第三阶段：纤维蛋白生成,纤溶系统同时激活,内镜下止血措施,局部直接喷洒止血药,凝血酶、立止血、孟氏（Monsell）液,局部注射止血,0.01%肾上腺素、95%酒精、2.5%高渗盐水、硬化剂,局部电凝、止血夹、息肉摘除、激光、微波,十二指肠球部溃疡1/10000肾上腺素高渗盐水注射治疗,食管静脉曲张无水酒精注射治疗,食管静脉曲张套扎治疗,食管静脉曲张套扎治疗前,食管静脉曲张套扎治疗二周后,杜氏病金属钛夹治疗,杜氏病金属钛夹治疗前,杜氏病金属钛夹治疗二周后,