新生儿窒息指南

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,课,概述和复苏原则,1,窒息新生儿的表现,肌张力低下,呼吸抑制,心动过缓,低血压,呼吸急促,紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,2,2011,年,5,月,23,日中国新生儿复苏项目专家组修订的中国新生儿复苏指南流程图：,3,2011,中国流程图,4,新生儿复苏流程图中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压通气 ，,继发性呼吸暂停中有效的正压通气 常表现在心率的迅速恢复，,如果心率无改善，可能是通气无效和,/,或需要胸外按压和使用肾上腺素，,为确保正压通气的有效性，建议胸外按压前气管内插管。,5,新生儿复苏流程图中的重点,脉搏氧饱和度监测： 为在复苏过程中正确指导氧气的应用，强烈推荐使用脉搏 氧饱和度监测，尤其对早产儿。,6,生后动脉导管,前,氧饱和度标准,(,右上肢血氧饱和度）,流程图内显示的自生后,110min,的目标值,1 min 60%65%,2 min 65%70%,3 min 70%75%,4 min 75%80%,5 min 80%85%,10min 85%95%,7,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿,。,此人或另一位在需要时能立即到场的医务人员要掌握全套的复苏技术。如果有更进一步的需要，还应当有另外掌握复苏技术的人员参加。,准备必要的设备,打开辐射暖箱电源,检查复苏器械和用品,8,吸球,吸引器,吸氧设备,8,号胃管,注射器（,1,、,5,、,10,、,20,、,50ml),婴儿复苏气囊,面罩,氧气设备,喉镜,气管插管,金属芯,剪刀,手套,辐射保暖台,听诊器,器械,9,如有条件应准备,：,脉搏氧饱和度仪,空氧混合仪,T-,组合复苏器,10,药品,肾上腺素,1,：,1000,（稀释成,1:10000,）,生理盐水,11,第二课,初步复苏,12,初步复苏,课程内容：,确定新生儿是否需要复苏,通畅气道，施行复苏的最初步骤,复苏有胎粪污染的新生儿,必要时常压给氧或,CPAP,13,快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估,4,项指标：,1 .,是否足月？,2 .,羊水是否清？,3 .,是否有哭声或呼吸？,4 .,肌张力是否好？,如以上任何,1,项为,“,否,”,，则进行以下初步复苏。,14,2-,15,初步复苏,保持体温,摆正体位，清理呼吸道（必要时）,擦干全身，给予刺激，重新摆正体位。,15,保持体温,防止体热丢失：,室温,26,以上,将新生儿放在辐射热源下（,3235,）,其他因地制宜的方法,彻底擦干（吸引后）,拿开湿毛巾, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,16,开放气道,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸,“,鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,17,开放气道,18,清理气道,:,无胎粪污染,用吸球或吸管（,1214,F,）先,口咽后鼻,（,M,在,N,之前）清理分泌物。,过度、过深的吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应,10s,，吸引器的负压不超过,100mmHg(13.3kPa,),。,19,2-,20,有羊水胎粪污染,评估新生儿有无活力：,有活力：呼吸有力、心率,100,次,/min,、肌张力好。反之为无活力（具备,1,条即可）。,如有活力：,不需气管插管吸引胎粪,可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,20,2-,21,有羊水胎粪污染,且新生儿无活力，进行气管插管吸引胎粪,：,供氧，监测心率,插入喉镜，气管内插管，连接胎粪吸引管,将胎粪吸引管连接吸引器,拔出插管的,过程中,进行吸引,35,秒完成，如果必要重复操作,21,22,处理胎粪,2-,23,23,保持体温,摆正体位，清理呼吸道,全身擦干,清理呼吸道在前，擦干在后,拿走湿毛巾,重新摆正体位,24,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部,2,次,以诱发自主呼吸,触觉刺激,25,2-,26,26,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部,挤压肋骨,将大腿压向腹部,扩张肛门括约肌,热敷、冷敷、热浴、冷浴,摇动,27,评估：呼吸、心率,初步复苏,30,秒，评价呼吸和心率，,如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率,100,次,/min,进行正压通气。,如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。,28,常压给氧,持续中心性青紫时可应用常压给氧，可用：,气流充气式气囊和面罩,吸氧导管,氧气面罩,使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧不可靠,29,进行常压给氧,加温湿化（如果给氧时间超过数分钟）,流量约为,5 L/min,在脉搏氧饱和度监测下给氧，一旦达到目标值则停止给氧,30,通过,气流,充气式气囊和面罩进行常压给氧,31,通过氧气管常压给氧,32,通过氧气面罩常压给氧,33,第三课,正压通气,复苏装置的应用,34,正压通气复苏装置的应用,课程内容,何时给予正压通气,正压通气时给氧浓度的调节,复苏装置的类型,各种装置的操作方法,正确安放面罩,复苏装置的检查和故障修理,评价通气效果,35,正压通气的指征,无呼吸 或 喘息样呼吸,心率,100,次/,min,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,36,正压通气装置的类型,自动充气式气囊,气流充气式气囊,T-,组合复苏器,37,38,T-piece,39,复苏设备,:,安全装置,每一个复苏设备必须具有,:,压力表和流量控制阀和/或,减压阀,40,安全装置,:,具有减压阀的自动充气式气囊,41,安全装置,:,气流充气式气囊,有一个流量控制阀，调节它可以得到需要的峰压和呼气末正压,(PEEP)。,42,气流充气式复苏囊： 调整氧气流量和气压, 2000,AAP/AHA,43,正压通气时氧浓度调节,近年来国际上做了大量循证医学研究，证明足月新生儿复苏用空气死亡率低于用,100%,氧，因此，,2010,年美国新生儿复苏指南推荐,足月儿复苏用空气。,如,果,复苏开始用,空气,，,90,秒没有改善，氧浓度应当加到,100%,。,推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。,44,脉搏氧饱和度仪,2010,年美国新生儿复苏指南推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。,脉搏氧饱和度仪,既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。,许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性,。,45,脉搏氧饱和度测定仪,46,脉搏氧饱和度测定仪,47,脉搏氧饱和度仪,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后,12min,内提供可靠的读数。,脉搏氧饱和度仪的传感器应放在,动脉,导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。,48,早产儿复苏的给氧建议,开始正压通气的氧浓度在空气和,100%,氧之间（,建议浓度为,30-40%,）,。,复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪,（,用脉搏氧饱和度仪,监,测氧饱和度，用空氧混合器调整,给,氧浓度,）,，,在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。,当氧饱和度超过,95%,时，停止给氧。,49,1-,50,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后,110min,的目标值,1 min 60%65%,2 min 65%70%,3 min 70%75%,4 min 75%80%,5 min 80%85%,10min 85%95%,50,空氧混合仪,51,2011,年中国新生儿复苏指南建议：,如暂时无空气,-,氧混合仪，,可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为,40%,）进行正压通气（如下图）。,52,53,正压通气的压力,正压通气时,吸气峰压的监,测,可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。,如果监,测,压力，早产儿吸气峰压,2025cmH,2,O,可以有效，在某些足月儿可能需要,30cmH,2,O,。,如不监,测,压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动,和,心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。,54,气囊和面罩,:,安放面罩,边缘,有缓冲垫,无缓冲垫,形状,圆形,解剖形,大小,小,大,55,气囊和面罩,:,安放,面罩必须覆盖,下颌尖,口,鼻,56,准备复苏装备,组装设备,测试设备,57,3-,58,准备工作,选择适当大小的面罩,确认气道通畅,摆正婴儿头部位置,操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼吸前：,58,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩,不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上,不要按压喉部（气管）,为了面罩及面部更好的密闭：,轻轻地下压面罩,可以轻柔地把下颌向上推向面罩,59,面罩-面部密闭,气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气,自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀,堵住,T-,组合复苏器的,PEEP,帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀,密闭是获得有效正压的基础。,60,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,有效通气的表现,:,新生儿病情好转的表现,:,61,肺过度充气,压力使用过高,有出现气胸的危险,人工呼吸时，如果婴儿呼吸过深：,62,正压通气频率,:,每分钟 40 到 60 次,63,通气手法：每分钟,4060,次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟,4060,次呼吸,64,婴儿情况无改善，心率,100,次,/min,胸廓无适当扩张,可能原因,密闭不够,气道阻塞,压力不够,65,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因,措施,密闭不够,重新放置面罩，将下颌向前抬,气道阻塞,重新摆正头部位置,检查口咽分泌物，如有则吸引,通气时使婴儿口稍张开,压力不够,增加压力直到有可觉察到的胸廓运动,考虑气管插管,66,持续正压人工通气,胃胀气可以,抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张,引起胃返流和吸入,持续面罩正压通气超过,2,分钟，,经口插入胃管以减轻胃胀气,67,插入胃管,物品,8F,胃管,20-mL,注射器,68,经口插入胃管,正确测量长度,69,经口插入胃管,:,方法,从口而不是鼻插入胃管,(,恢复通气,),连接,20-mL,注射器，轻轻抽吸,取下注射器，保持胃管口开放,用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,70,正压通气的,6,步记忆法,6,个缩写字母,MRSOPA,帮助记忆通气步骤,M-Mask,调整面罩保证,及,面部的良好密闭,R-Reposition airway,摆正头位成鼻吸气位,S-Suction,必要时吸口鼻的分泌物,O-Open mouth,稍张口并下颌向前移动,P-Increase Pressure,增加压力使胸廓上抬,A-Airway,考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）,71,新生儿无改善,30秒正压人工呼吸后心率,60 次,/min,应在正压人工呼吸的同时，进行胸外按压。,72,第四课,胸外按压,73,胸外按压,课程内容,:,胸外按压的指征,胸外按压的方法,胸外按压及正压通气的配合,终止胸外按压,74,4-,75,胸外按压,胸外按压,暂时性增进循环,必须及通气同时进行,75,胸外按压,:,指征,经过,30,秒有效的正压通气，心率仍低于,60,次,/,分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。,为保证及胸外按压有效配合，应进行气管插管正压通气。,76,胸外按压：,压迫脊柱上方的心脏,增加胸腔内的压力,使血液循环至重要器官,包括大脑,77,胸部按压：,需要两个人,一人按压胸部,另一人继续正压通气,78,胸外按压术的比较,拇指法,(,首选,),不易疲劳,更好地控制按压深度,双指法,对于小手更加合适,方便脐静脉给药,79,胸外按压,:,拇指法,用拇指按压胸骨,其他手指支撑背部,80,胸外按压,:,拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,81,拇指法,82,胸外按压：双指法,用一只手的中指及食指或无名指的指尖按压胸骨,另一只手托住背部,83,胸外按压：按压位置,按压位置在两乳头连线中点的下方，即胸骨下三分之一,避开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,84,胸外按压：按压的力度及深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,85,胸外按压：手法,下压的持续时间应稍短于放松的时间,86,胸外按压：并发症,肝脏受损,肋骨骨折,87,胸外按压：及通气相配合,88,4-,89,胸外按压：及通气相配合,一个周期包括,3,次按压和,1,次呼吸，历时两秒。,每分钟呼吸频率,30,次，按压频率,90,次，这相当于每分钟有,120,个,“,动作,”,。,89,1-2-3-,吸,90,胸外按压：停止按压,在按压及通气进行,30,秒后,停下来测定心率。,91,应用肾上腺素,胸外按压及人工通气同时进行,30,秒，心率持续低于,60,次,/,分，应用药物肾上腺素。,92,第五课：气管插管,Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit,93,气管插管,课程内容：,气管插管的指征,设备的选择和准备工作,应用喉镜插入气管导管,确定导管位置,经过气管导管吸引胎粪,使用气管导管进行正压通气,94,气管插管的指征,羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪,气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者,有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合,静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,95,气管插管的特殊指征,极度早产,给表面活性物质,怀疑膈疝,每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场,96,气管插管的替代方法,喉罩气道,97,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁，防止污染,98,气管导管的特征,无菌，一次性使用,管径一致（管端无缩窄）,cm,标记和声带线有助于辨认导管位置,无肩,99,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重孕周而定,导管剪短 至,13 to 15 cm,探针,(,可选,),导管内径（,mm）,新生儿体重（,g）,妊娠周数(,w),2.5 1,000 3,000 38,100,准备喉镜,物品,首先选择适当型号的镜片,早产儿用0号,足月儿用1号,检查喉镜光源,调节吸引器的吸引压力到100,mmHg,连接10,F（,或10,F,以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物,如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,101,准备插管,准备复苏装置和面罩,打开氧气。,取听诊器。,剪胶布及准备固定气管导管。,102,插管的辅助工作,助手的工作,准备好器械,摆好婴儿位置，固定头部,常压给氧,吸引,给插管者递送导管,如插管者需要，压环状软骨,103,插管的辅助工作,助手的工作,两次插管的尝试之间给正压人工呼吸,连接气管导管及复苏装置,连接,CO,2,监测器,听诊心率评估是否有改善,注意,CO,2,监测器 的颜色改变,听诊心音，观察胸廓运动,固定导管,104,气管插管：,上部气道解剖,105,气管插管：解剖标志,106,5-,107,气管插管： 摆放位置,107,气管插管,：,左手握持喉镜,108,气管插管,：,第一步：准备插管,稳定新生儿头部在,“,鼻吸气位,“,整个过程中应常压给氧,109,气管插管：,第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入,将舌头推至口腔左边，,推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌,软骨谷。,110,气管插管：,第三步： 左移镜片,提起整个镜片， 不仅是尖端,暴露咽喉区,不可用旋转动作,111,气管插管：,第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或象反向的字母,“,V,”,向下用力压环状软骨有助于看到声门,吸出分泌物也有助于改善视野,112,5-,113,会厌软骨谷 小指的两个用法,113,气管插管：,第五步,：,插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面,如声门关闭，等待其开放,插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。,操作时间不超过,20,秒,114,气管插管：,第六步,：,撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭,，,撤出喉镜,如有金属芯，将其从气管导管中撤出,，,Click on the image to play video,115,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管及胎粪吸引管及吸引器。,堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。,必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,116,胎粪吸引管,117,通过气管导管吸引胎粪,当撤,出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35,s。,如未发现胎粪，进行复苏。,如,再发现胎粪，检查心率,：,如无明显的心动过缓 再次插管吸引。,如有明显心动过缓进行正压人工呼吸。,118,气管插管： 检查导管位置,导管位置正确的指征,生命体征改善（心率,.,颜色,.,氧饱和度）,CO,2,检测器检出,CO,2,存在,有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音,人工呼吸时胃区不扩张,119,气管插管： 检查导管位置,呼气时，雾气凝结在管内壁,每次呼吸时胸廓都扩张,胸片最后确认导管是否留在气管里。,直接观察到导管由声门穿过,如管导已在正确位置，应观察到：,120,气管插管：,检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：,尽管进行正压人工呼吸新生儿仍紫绀及心动过缓,CO,2,检测器未发现呼出,CO,2,未听到良好的双肺呼吸音,可见腹部膨胀,听到胃内有嘈杂声,导管内无雾气,每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,121,气管插管：导管在气管内的位置,体重,(kg),插入深度,(cm,端唇距离,),1*,6-7,2,7-8,3,8-9,4,9-10,*,新生儿体重,750g,，仅需插入,6cm,122,气管插管：,X,线确认,正确 不正确,123,避免插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸,(,插管吸引胎粪除外,),气管插管时常压给氧,插管努力限制在20秒内完成,124,Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit,第六课：药物,125,新生儿复苏药物,课程内容：,用药指征,放置脐静脉导管的指征,如何插入脐静脉导管,如何给肾上腺素,何时和如何静脉输液扩充血容量,126,药物应用,在新生儿复苏中药物少用。,心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。,但是在足够的,100%,氧正压通气和胸外按压,30,秒后心率仍,60,次,/,分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。,127,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药：,1,：,10000,溶液,0.10.3ml/kg,（,0.010.03mg/kg,）,吸于,1ml,的注射器中给药,在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量加大：,1,：,10000,溶液,0.51.0ml/kg,（,0.05,0.1mg/kg,）,吸于,3ml5ml,的注射器中给药,128,给肾上腺素:作用， 重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩,如果需要可重复给药,如首次给药通过气管导管 ，重复给药通过,脐静脉,129,给,肾上腺素:,反应不良,(,心率, 60,次,/min),检查效果：,人工呼吸,胸外按压,气管内插管,给肾上腺素,考虑：,低血容量可能,130,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征,如新生儿对复苏无反应，并:,呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）,有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,131,扩充血容量：,剂量和途径,推荐溶液,=,生理盐水,推荐剂量,= 10 mL/kg,推荐途径,=,脐静脉,推荐准备工作,=,用大的注射器吸入准确的剂量,推荐速度,= 5,到,10,分钟以上,132,6-,133,预期的反应： 扩容剂,扩容有效的指征,心率增加,脉搏有力,苍白改善,血压增加,如低血容量持续,重复扩容,(,剂,量,10 mL/kg),133,纳,络酮,纳洛酮,不推荐,作为产房呼吸抑制新生儿开始复苏努力的药物，心率和氧合应当靠支持通气来恢,复。,6-,134,134,碳酸氢钠,在新生儿复苏时一般,不推荐,使用碳酸氢钠。,6-,135,135,