消化道出血的临床分析与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道出血的病因分析与治疗,郑州大学第一附属医院消化内科,张连峰,消化道出血是临床上常见而又棘手的疾病，往往急性发病迅速，病情进展快，严重威胁患者的身体健康和生命安全。,保守统计，消化道出血每年发病率约为100/10万。许多高危人群中无症状者粪便隐血阳性，因此实际发病率可能更高。,消化道出血病因复杂，许多患者诊断困难。,消化道出血分类,1、上消化道出血和下消化道出血,2、显性出血和隐形出血,上消化道出血的定义,（,upper gastrointestional bleeding-UGB）,屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺或胃肠吻合术后的空肠出血,年发病率为50-150/10万,病死率为610,上消化道出血的常见病因(etiopathogenisis),食管疾病,胃、十二指肠疾病,应激,门静脉高压,胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡,上消化道临近器官或组织的疾病,一、食管疾病,食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤。,食管溃疡,胃角溃疡A1期,二、胃、十二指肠疾病,消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌、淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、 膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤。,溃疡伴出血,球部对吻性溃疡,三、应激状态,严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺皮质激素治疗及某些疾 病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激性溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。,四、门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。,静脉曲张,五、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡,六、上消化道临近器官或组织的疾病,胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,下消化道出血 (,lower,gastrointestional hemorrhage),定义：,屈氏韧带以下的消化道出血。,约占全消化道出血的10左右,病 因,(etiopathogenisis),肛门疾病：痔、肛裂及瘘管,结肠直肠疾病：各种炎症、溃疡（溃疡性对肠炎、血吸虫病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等,小肠疾病：溃疡（结核、伤寒等）、炎症（克罗恩病、急性出血坏死性小肠炎）肠壁血循环障碍（肠系膜血管栓塞和血栓形成）、肠套叠、肠扭转、小肠肿瘤、空肠回肠远端憩室炎或溃疡、色斑息肉病、小肠血管瘤,其他系统疾病：如血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染性疾病等。,不明原因消化道出血,另外，还有一些不明原因的消化道出血。指胃镜、结肠镜和（或）X线钡餐未能发现出血部位的间歇性或慢性消化道出血。,不明出血的常见病因,血管病变：动静脉畸形、血管曲张、血管瘤、动脉瘤、主动脉小肠瘘、Dieulafoy征等,小肠肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是最常见的良性肿瘤，小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性肿瘤的2%，其中腺癌最常见，其他还可见于淋巴瘤、转移性肿瘤、平滑肌肉瘤等。,Meckel憩室 是一种位于回盲瓣40100cm内的发生于回肠肠系膜对侧缘的真性憩室，最常见于儿童。治疗主要依靠手术治疗。,常见病因,憩室病 小肠憩室病并不常见，它是发生在肠系膜缘的假性憩室，手术前诊断困难。因此治疗以切除累及肠段为主。,粘膜溃疡 很多疾病可以导致小肠粘膜溃疡，非甾体类抗炎药NSAIDs所致的小肠溃疡需特别得到重视。,近段消化道的各种疾病：胃镜等各项检查阴性的近段上消化道疾病。,消化道出血,的临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,血象变化,发热,氮质血症,并 发 症,(complication),失血性休克,肝性脑病,肾功能不全,贫血,诊断依据,病史,临床症状,体征,实验室检查,一、消化道出血诊断的确立,1、排除消化道以外的出血因素,呼吸道-咯血；口、鼻、咽喉部出血；食物（动物血、炭粉、铁剂）；药物所致黑便,2、,判断是上或下消化道出血,呕血提示上消化道出血,黑粪多提示上消化道出血,血便多来自下消化道出血,二、出血严重程度的估计,急性大出血严重程度的估计最有价值的指标：周围循环衰竭表现,紧急输血指征：平卧位改坐位时出现,血压下降（15-20mmHg）,心率加快(上升幅度大于10次/分),三、出血是否停止的判断,反复呕血,外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测 定继续下降，网织红计数持续升高,补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,内镜检查,急诊胃镜检查：24-48小时,结肠镜 ：大肠及回肠末端病变的首选,检查前需纠正休克、补充血容量、改善 贫血,仅用于出血已停止和病情稳定稳定的患者，,对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高,一般要求在大出血停止至少3天后,用于结肠镜未能明确诊断者,X线钡剂造影,对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要的作用。,根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉或门静脉造影,活动型出血，V0.5ml/min,核素扫描或选择性血管造影,胶囊内镜,全新的消化道图像诊断系统,“胶囊”被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化道，期间将其连续捕获的图像以数字形式发送至体外的接收机加以保存，以备检查结束后的图像还原和观察,主要用于小肠疾病的诊断，但价格昂贵，且不能活检，应用受限,小肠镜,最近发明的双气囊推进式小肠镜，操作相对,简便，患者痛苦少,剖腹探察,其它检查不能明确出血灶，大出血持续危及患者生命，可同时治疗,术中内镜可协助诊断,也可术中行选择性血管造影或注射亚甲蓝（美蓝）,治 疗,(treat),卧床休息,保持安静平卧位,下肢抬高,保持呼吸道通畅，必要时吸氧,避免呕血时血液吸入引起窒息,一般急救措施,维持足够的循环血量,下列情况为紧急输血指征,改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快,失血性休克,血红蛋白低于70gL，或血细胞比容低于25,药物治疗,抑制胃酸分泌,生长抑素及其类似物（奥曲肽）,缩血管药物（垂体后叶素等）,雌激素（治疗消化道血管畸形）,沙利度胺（抑制血管生成，治疗血管发育不良）,其他药物（其他止血药等）,器械治疗,三腔二囊管,TIPSS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂,注入,介入治疗,通过选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。已成为临床上备受推崇的诊治手段,适应症:,内镜不能控制的动脉出血、,呕血、黑粪、低血压患者再出血。,经颈静脉门体静脉分流术尤其适用于准备肝移植的患者,外科治疗,(surgery),非特异性治疗,包括铁剂的补充、纠正凝血机制的异常、提高血小板数量及间歇性输血等。适合于慢性失血及老年体弱者。,谢谢,