外科学-MODS

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,MODS, ARF and ARDS,云南省第一人民医院普外二科,郭建辉 教授,多器官功能障碍综合征,(MODS),熟悉,多器官功能障碍的预防,急性肾功能衰竭的病因及主要防治方法,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征不同的命名,内 容,概 述,1,临床表现,2,诊断标准,3,急诊处理,4,一、概 述,概念,多器官功能障碍综合征,(,Multiple Organ Dysfunct- ion Syndrome, MODS,),是指机体受到严重感染、休克、创伤、烧伤和胰腺炎等严重生理攻击后，发生两个或两个以上进行性和可逆的器官或系统生理功能障碍，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。,强调器官明显衰竭前功能障碍的早期阶段。,不提供干预措施机体稳态无法维持。,MOF,是,MODS,进展的终末期结果。,为早期认识、早期诊断以及早期干预奠定了基础。,1,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,2,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害，却在原发损害的远隔器官,3,初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过,24,小时，多者为数日,一、概 述,概念,MODS,区别其他疾病致功能衰竭的特点,4,器官功能障碍的发生呈序贯特点,5,病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致,6,病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高,一、概 述,概念,7,单个急性致病因素引发的,MODS,过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,8,发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性,9,休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因,一、概 述,概念,1,器官功能障碍所致的相邻器官并发症,2,多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加,3,如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累,MODS,需排除的情况,一、概 述,一、概 述,病因, 严重感染, 休克, 心肺复苏后, 严重创伤, 大手术, 严重烧（烫、冻）伤, 挤压综合征, 重症胰腺炎, 急性药物或毒物中毒等,一、概 述,病因,复苏不充分或延迟,持续存在感染病灶,持续存在炎症病灶,基础脏器功能失常,年龄,55,岁,嗜酒,大量反复输血,创伤严重评分,25,分,长期禁食,高危因素,营养不良,肠道缺血性损伤,外科手术意外事故,糖尿病,糖皮质激素过量,恶性肿瘤,使用抑制胃酸药物,高血糖、高血纳,高乳酸血症,一、概 述,高危因素,一、概 述,发病机制,二次打击或双相预激,组织缺血再灌注损伤,基因调控,细菌毒素,炎症反应失控,肠道屏障功能破坏,MODS,MODS,机制学说,第一次打击,休克、创伤、感染、烧伤,严重的,SIRS,SIRS,MODS,第二次打击,休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,二次打击学说,组织器官低灌注,组织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应,/,全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的,MODS,预 后,MODS,病情危重，可发展为不可逆的,MOF,，尚无有效特异治疗方法，预后极差。,临床表现,分 期,分类分型,临床监测,二、临床表现,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍，氧供需矛盾突出,临床特征,分 类 分 型,原发性,严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用,继发性,并非损伤的直接后果，而是机体异常反应,分,类,分 型,单相速发型,双相迟发型,反复型,1,感染等诱因下，先是,1,个器官功能障碍，继之短时间内序贯发生多个,3,双相迟发型的基础上，反复多次发生,MODS,2,单相速发型基础上，经短暂病情恢复和相对稳定期，短时间再次序贯多个器官功能障碍,临床分期及临床表现,临床表现,1,期,2,期,3,期,4,期,一般情况,正常或轻度烦躁,急性病态，烦躁,一般情况差,濒死感,循环系统,需补充容量,容量依赖性高动力学,休克，,CO,2,，,水肿,依赖血管活性药物维持血压，水肿，,SVO,2,呼吸系统,轻度呼碱,呼吸急促，呼碱，低氧血症,ARDS,，严重低氧血症,呼酸，气压伤，高碳酸血症,肾脏,少尿，利尿剂有效,肌酐清除率,轻度氮质血症,氮质血症，有血液透析指征,少尿，透析时循环不稳定,胃肠道,胃肠道胀气,不能耐受食物,应激性溃疡，肠梗阻,腹泻、缺血性肠炎,肝脏,正常或轻度胆汁淤积,高胆红素血症，,PT,延长,临床黄疸,转氨酶，重度黄疸,临床分期及临床表现,临床表现,1,期,2,期,3,期,4,期,代谢,高血糖，胰岛素需求,高分解代谢,代酸，血糖升高,骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒,中枢神经系统,意识模糊,嗜睡,昏迷,昏迷,血液系统,正常或轻度异常,血小板，白细胞增多或减少,凝血功能异常,不能纠正的凝血功能障碍,三、诊断标准,器官或系统,诊 断 标 准,循环系统,收缩压,90mmHg,，持续,1h,以上，或循环需要药物支持维持稳定,呼吸系统,急性起病，,PaO,2,/FiO,2,200,（已用或未用,PEEP,），,X,线胸片见双肺浸润，,PCWP18mmHg,，或无左房压升高的证据,肾脏,血,Cr,177mol/L,伴有少尿或多尿，或需要血液透析,肝脏,血清总胆红素,34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的,2,倍以上或有肝性脑病,胃肠道,上消化道出血，,24h,出血量,400ml,，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔,血液系统,血小板计数,5010,9,L,或减少,25,，或出现,DIC,代谢,不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力,中枢神经系统,GSW,7,分,四、预防及治疗,控制原发病,器官功能支持,易受损器官保护,代谢支持和调理,合理使用抗生素,免疫调理,保护肠粘膜屏障作,用,MODS,预防,器官功能支持,氧疗,机械通气,补充循环血容量,增加,Hb,浓度,红细胞比容,提高氧供,呼吸支持,控制,惊厥,镇静,镇痛,降温,降低氧耗,器官功能支持,急性肾功能衰竭,(ARF),一、概 述,急性肾衰竭,(Acute Renal Failure, ARF),是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征,(MODS),。,尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人,24,小时尿量少于,400ml,称为,少尿,(oliguria),，尿量不足,100ml,称为,无尿,(anuria),。当,24,小时尿量低于,500m1,时，即使最大渗透量,(,压,),达,1000mmol/L,，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的,氮质血症。,一、概 述,肾前性,肾后性,肾 性,肾灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害,双侧输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常,肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式。肾缺血和中毒是其主要病变,二、病因与分类,病因分类示意图,三、发病机制,肾缺血：,当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率,(GFR),下降。肾灌注压力不足是,ARF,的,起始因素,。,肾小管上皮细胞变性坏死：,肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是,ARF,持续存在的,主要因素,。,肾小管机械性堵塞：,急性肾衰竭持续存在的,主要因素,。,三、发病机制,缺血,再灌注损伤：,实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害,加重,。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程。,非少尿型急性肾衰竭：,肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致。,四、临床表现,(,一,),少尿或无尿期,一般为,7,14,天，有时可长达,1,个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。,1,水电解质和酸碱平衡失调,水中毒、高钾血症、高镁血症、高磷血症和低钙血症、低钠血症、酸中毒。,四、临床表现,2,代谢产物积聚,蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等,。,3,出血倾向,血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加。常,见于皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道。,四、临床表现,(,二,),多尿期,当,24,小时尿量增加至,400ml,以上，即进入多尿期。尿量可达,3000ml,以上。历时,14,天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。,当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。,四、临床表现,(,三）,非少尿型急性肾衰竭,每日尿量常超过,800ml,。但,血肌酐呈进行性升高,，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，,预后相对为好,。,五、诊 断,(,一,),详细询问病史及体格检查,(,二,),尿量及尿液检查,每小时尿量,尿液物理性状,尿比重或尿渗透压,尿常规,五、诊 断,(,三,),血液检查,血常规检查,嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能,血尿素氮和肌酐,血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高，血肌酐升高,44.2-88.4mol/L,血清电解质测定，,pH,或血浆,HCO,3,-,测定,五、诊 断,四,),影像学检查,五）肾穿活检等,六、预 防,注意高危因素：严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质。,积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性,ARF,发生。,对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用,5,碳酸氢钠,250ml,碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。,六、预 防,在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型,ARF,转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。,出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性,ARF,，又可能预防肾前性,ARF,发展为肾性,ARF,。,七、治疗,(,一,),少尿期治疗,1,、限制水分和电解质；,2,、维持营养供给热量；,3,、预防和治疗高血钾；,4,、纠正酸中毒；,5,、严格控制感染；,6,、血液净化：血液透析，腹膜透析，超滤。,(,二,),多尿期的治疗,保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),一、概 念,急性呼吸窘迫综合征,(acute respiratory distress syndrome,ARDS),是多种原发疾病（休克、创伤、严重感染、误吸）等疾病过程中发生的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。,二、发病基础,损伤 肺内损伤、肺外损伤、手术,感染 肺部感染、肺外感染,肺外器官系统病变,休克和,DIC,其它,三、病理生理,弥漫性肺损伤，肺微血管壁通透性增加，肺泡群萎陷，肺微血管栓塞，导致弥散障碍，肺内血液分流增加，通气/血流比率失衡。,肺水肿,肺实变，顺应性下降,呼吸阻力增加,肺血管阻力增加,肺不张,功能残气量减少,肺内分流加大,肺顺应性下降,肺 微 血 管 栓 塞, 生理死腔加大, 肺动脉高压, 肺泡-毛细血管间隔缺血性缺氧,四、临床表现,临床表现,初期,进展期,末期,频率,浅,或,发绀,不明显,明显,严重,听诊,无锣音,有锣音,有锣音,X,线,无明显异常,点片状阴影,点片状阴影,意识,无改变,有改变,障碍严重,五、,ARDS,的早期诊断标准,ARDS,的病因,ARDS,的临床表现,呼吸频率大于30次/,min,PaO,2,小于60,mmHg,六、,ARDS,的治疗,呼吸治疗,循环支持,治疗感染,Thank You !,