外科感染讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十二章：外科感染（ ）,1,第一节：概论,(),外科感染,是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：一般感染；特异性感染；手术及创伤伤口感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染。,2,外科感染的特点：病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌引起的混合感染。,3,一、分类,(,）：（一）、病因分类（ ）,1,、非特异性感染,( ),如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。,常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆,菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。,2,、特异性感染,( ),：结核、破,伤风、气性坏疽。,4,（二）、病程分类（ ）,1,、急性感染（ ）：病程小于三周,2,、慢性感染（ ）：病程大于二月,3,、亚急性感染（ ）：病程三周 二月,5,（三）、其他分类：,1,、原发性感染,2,、继发性感染,3,、混合性感染,4,、二重感染,5,、条件性感染,5,、医院内感染,6,二、病因（ ）： （一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） 粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质） 病菌数量 条件致病菌,7,常见的化脓性感染致病菌有：,1,、葡萄球菌,(),： 产生溶血素、杀白细胞素、 血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓 肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。,2,、链球菌,(),： 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,8,3,、大肠杆菌,(),： 是肠道、胆道、泌尿系 感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。,4,、绿脓杆菌,( ),： 常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。,5,、变形杆菌,( ),： 常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。,9,（二）人体的防御能力,1,、局部情况：,皮肤粘膜缺损；导管阻塞；,局部组织缺血；皮肤粘膜病变；,2,、全身情况：,严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）,特殊治疗（激素、化疗、放疗）,严重营养不良,爱滋病病人,10,三、感染的预防,( ),：,（一）防止微生物污染,认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术；,坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口；,（二）提高机体抗感染能力,特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；,11,四、病理变化,( ),：,（一）非特异性感染,1,、炎症好转,2,、局部化脓,3,、炎症扩散,4,、转为慢性炎症,（二）特异性感染,1,、结核感染,2,、破伤风、气性坏疽感染,3,、真菌感染,12,五、诊断,(),（一）临床表现,( ),局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。,病理基础：充血、渗出、坏死。,全身症状：轻者无全身症状。,发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞,代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。,器官,-,系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等,13,（二）辅助检查,( ),：,1,、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、 肾功、蛋白、免疫、等,2,、影象学检查：,B,超、,X,线、等,3,、诊断性穿刺：,14,六、治疗（）： 原则： 去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗,1,、患部制动休息,2,、外用药,3,、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）,4,、手术治疗,15,（二）全身疗法：,1,、支持疗法：,休息 加强营养高热量、高维生素,.,降温 输血、输液、输蛋白,免疫疗法糖皮质激素治疗,2,、抗菌素治疗,3,、多系统器官功能衰竭的防治,4,、中药治疗,16,第二节：软组织的急性化脓性感染一、疖（,),（一）病因： 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理： 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。,17,（三）、临床表现： 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于,“,危 险三角区,”,的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,18,19,（四）预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 （五）治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流； 口服抗菌素。,20,二、痈,(),（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染（二）、病理： 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。,“,对口疮,”,、,“,搭背,”,。,21,（三）临床表现 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如,“,火山口,”,状。 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,22,23,（四）治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，,“,+”“”,切口，深达筋膜 ，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,24,三、急性蜂窝织炎（,),（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。,（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，及正常组织无明显界限。,25,（三）临床表现：,局部：浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅,速扩 散，病变部位及正常组织界限不清，,中央部分常坏死；,深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重。,新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起,的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时,有波动感。,26,产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。,27,（四）治疗：,、患部休息、早期热敷理疗。,、广泛切开引流换药。,、抗菌素治疗。,、营养支持。,28,四、丹毒（,),（一）病因病理：致病菌为,链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。,（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。,29,30,（三）治疗,、休息、抬高患肢。,、,50%,硫酸镁湿热敷。,、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。,、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,31,五、脓肿（）,（一）概念：,急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。,32,（二）临床表现： 浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。 深部脓肿 上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。,B,超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。,33,34,（三）治疗：,1,、早期，抗菌素、热敷、理疗。,2,、脓肿形成之后，切开引流脓腔。,35,六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）病理和临床表现,急性淋巴结炎（,),早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。,晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。,急性淋巴管炎（,),表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。,深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。,36,（二）治疗,1,、局部理疗、热敷,2,、处理原发病灶,3,、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流,4,、应用抗菌素,37,第三节 手部化脓性感染（自学内容）,一、甲沟炎和指头炎,二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎,和深部间隙感染, 化脓性腱鞘炎, 化脓性滑囊炎, 掌深间隙感染,38,第四节：全身性外科感染,败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁,殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。,脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染,血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各,处组织或器官内发生转移性脓肿者。,菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的,防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻,微的全身反应。,毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全,身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏,的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染,灶内。,39,脓毒症：（,),是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。,菌血症：,(),细菌进入血液循环，血细菌培养阳性,全身炎性反应综合症：（）,是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。,病因：,细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；,静脉导管感染,肠源性感染,40,临床表现：,（一）脓毒症的共同表现,起病急、发展快、高烧,40-41,。,头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），,腹泻、大汗、贫血。,呼吸困难，脉搏细速。,肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。,代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。,白细胞计数，大于,2,万,-3,万，核左移，出现中毒颗粒，,血细菌培养阳性。,出现感染性休克,41,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1,、细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）,可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。,病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。,休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,42,2,、细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌引起）,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或,低于正常。,有时白细胞计数增加不明显或反见减少。,休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。,多无转移性脓肿。,43,3,、真菌性脓毒症,突然寒战高烧,39.5-40,。,一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。,少数病人有消化道出血。,多数病人外周血有,“,类白血病样反应,”,，白细胞计数大于,2.5,万，并出现晚、中幼粒细胞。,44,诊断：,根据临床表现作出初步诊断。,根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。,血培养、脓液培养、药敏试验。,45,治疗：,局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。,抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。,提高全身抵抗力，输血、输液。,对症处理，降温、冬眠等。,46,破 伤 风,(),病因：,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长,繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。,破伤风杆菌的特点：, 、厌氧、芽孢杆菌, 存在于泥土人畜粪便中, 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入, 生存条件,缺氧环境,47,病理生理：,破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。,交感神经 大汗、心率血压不稳,痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）,运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。,48,临床表现：,1,、潜伏期平均,6-10,日。,2,、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。,3,、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。,49,特点： 每次发作持续数秒至数分。,声光、震动、触摸、均能诱发。, 发作间期肌肉不能完全松弛。, 病人神志始终清楚，一般无高热。,4,、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。,5,、病程一般,34,周。,6,、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,50,诊断及鉴别诊断： 主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应及以下疾病鉴别：,1,、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发,性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，,白细胞，脑脊液检查异常。,2,、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽,肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，,剧痛，喝水咽不下，大量流涎。,3,、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。,51,预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。,1,、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）,第,1,次,0.5,皮下注射；第,2,次,1,皮下注射（间隔,4-6,周）；一年以后第,3,次,1,皮下注射。可保持,5-10,年，以后,5-10,年强化注射一次。,2,、正确处理伤口：彻底清创，,3%,双氧水冲洗。,52,3,、被动免疫：适应症：伤口污染明显； 细而深的刺伤； 严重的开放性损伤； 伤口未能及时清创或处理欠当； 因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。 方法： ,1500u,肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白,250-500u,肌注,53,治疗：,1,、消除毒素来源：,彻底清创；,3%,双氧水、,1,：,1000,高锰酸钾液,冲洗或湿敷伤口。,2,、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：, 早期应用；, 首次,2-5,万,u,，以后,1-2,万日 ，,持续,3-5,日；, 人体破伤风免疫球蛋白,3000-6000u,54,3,、控制和解除痉挛：,单人病室，环境安静，避免声光刺激。,较轻者使用镇静剂、安眠药：,5,口服,10,肌注,3-4,次,/,日,0.1-0.2,肌注,3,次,/,日,;10%,水合氯醛,15,口服,20-40,灌肠,3,次,/,日,.,较重者,:,冬眠灵,50-100,加,5%,葡萄糖,250 4,次,/,日。,抽搐严重者：硫喷妥钠,0.5,肌注,;,副醛,2-4,肌注,;,应用肌松剂,:,琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。,高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考,200-400,加,5%,葡萄糖,250,55,4,、防治并发症：,保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。, 纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。, 营养支持。, 预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。,56,四、治疗：,1,、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。,2,、高压氧舱疗法：,3,、应用抗菌素： 青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。,4,、全身支持疗法：,57,第六节：抗菌药物的选择,预防性应用抗菌素的主要适应症：,1,、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有,严重污染和软组织破坏的创伤。,2,、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。,3,、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。,4,、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的,病人需手术治疗时。,5,、进行人造留置物手术。,6,、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手,术时。,58,临床不合理使用抗菌素的现状,滥用药、重复用药,盲目追求 “洋、新、 贵”,管理不善，曲解医保政策,59,抗菌素不合理应用的对策,加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题,重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床,开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药,做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训,加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要及商品需求的区别,60,抗菌素选择的原则：,1,、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素。,2,、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可 用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。,3,、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、 价格较廉和副作用较小的。,4,、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。,5,、根据表,12-1,对不同类细菌选择首选药物。,61,思考题：,1,、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？,2,、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？,3,、什么是二重感染？,4,、疖和痈有什么区别？,5,、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？,6,、什么是脓肿？如何进行诊断？,7,、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？,8,、如何鉴别诊断,G,+,细菌脓毒症及,G,-,细菌脓毒症？,9,、试述破伤风的发病机理？,10,、如何进行破伤风的预防和治疗？,11,、如何正确选用抗菌素？,62,