新生儿气胸护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿气胸的护理查房,来嫚嫚,2017-12,目录,1.,气胸的定义,2.,气胸的病因与分类,3.,临床表现,4.,辅助检查,5.,治疗,6.,病例讨论,7.,护理诊断与措施,定义,气胸：气体进入胸膜腔，造成积气状态,发生率占新生儿的1%-2%，但具有临床症状者仅为0.05%-0.07%，其发病率在肺透明膜病中为27%，胎粪吸入中占41%，窒息患儿为25%，湿肺为10%,新生儿气胸的分类,01,医源性气胸,系指由诊断和治疗操作所致的气胸。临床类型可分为闭合性气胸，交通性气胸和张力性气胸,02,病理性气胸,指发生在有基础疾病的新生儿,03,自发性气胸,发生在无基础疾病的新生儿,病因,医源性气胸,多发生于重度窒息、胎粪吸入综合征并呼吸衰竭的患儿在气囊加压给氧，或给氧、气管插管复苏或机械通气的过程中发生,。,病因,病理性气胸,以肺部疾病为主，是由于肺部本身的疾病所致，多见于足月儿，常有宫内窘迫或生后窒息史 。,病因,自发性气胸,是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及胸膜发生破裂，引起气胸的新生儿,。,临床表现,1.,经窒息复苏后持续呼吸困难，给氧不能缓解，或突然,(,或原发病稳定后,),出现的呼吸困难、呻吟、烦躁不安,2.,有部分患儿无明显症状或仅表现为呼吸急促，查体可有不同程度的呼吸困难、紫绀,3.,患侧胸廓隆起，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱或消失,4.,极少部分患儿无任何呼吸道症状，仅在胸片检查时发现；有原发病的患儿还有相应原发病的表现,辅助检查,X线 为诊断气胸最可靠的方法。可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸腔积液以及纵隔移位等。,X,线表现：外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。气胸延及下部则肋膈角显示锐利。,正常,气胸,辅助检查,血气分析：显示,PaO2,降低，二氧化碳分压增大,治疗,排气减压,尽早肺复张,治疗,1.,保守治疗,症状轻、无明显呼吸困难、气胸量30% 的闭合性气胸经保守治疗后多可治愈。气胸量为30%时,24-48小时左右可吸收,2.,治疗原发病和并发症,3.,抗生素控制感染,4.,排气减压行胸腔闭式引流,5.,呼吸机治,疗,胸腔穿刺及闭式引流,一,、,做好穿刺前的准备工作,：,1）准备好麻醉药品和穿刺包,2) 固定患儿体位；,3) 在胸腔穿刺过程中，配合医生做好抽气,4) 要严密防止穿刺针脱落，保证各管道紧密连接。,胸腔穿刺及闭式引流,二,、,做好穿刺,中的配合监督工作,1）整个操作严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布或无菌敷贴覆盖,2）引流管伸入胸腔深度不宜超过45cm,3）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲,4）引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方,胸腔闭式引流的安置部位,排气管一般置于,锁骨中线第二肋间,排液管一般置于,腋中线或腋后线第,68,肋间,脓胸常选在,积液最低位,病例汇报,11,床，王富秋之女，女，日龄：,3,小时，汉族，出生于太和县中医院，予,2017-11-17 19:35,，因,“,窒息复苏后,3,小时,”,入院。,诊断为：,1.,新生儿气胸,2.,新生儿窒息,3.,新生儿胎粪吸入综合征,4.,新生儿呼吸衰竭,5.,新生儿循环衰竭,6.,应激性高血糖状态,7.,心肌损害,8.,新生儿败血症,病例汇报,现病史：患儿系第3胎第二产，其母孕足月于2017-11-17在太和县中医院顺产娩出，出生时羊水III度污染，量适中，有脐带绕颈，绕颈1周紧，Apgar评分：1分钟3分，5分钟不详，10分钟不详。出生体重3200g，患儿出生后即出现心率低下、无自主呼吸，当地医院立即予“清理呼吸道、心肺复苏、气囊加压给氧、肾上腺素、纳洛酮、速尿、碳酸氢钠、维生素K1”等处理，清理呼吸道时患儿口腔、鼻腔可见胎粪污染，后“气囊加压给氧”下经120转入我科，患儿拟“新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿呼吸循环衰竭”收入我科，患儿病程中无口吐泡沫、抽搐等症，生后至今未开奶、解大小便。,病历汇报,家族史：父亲：32岁，做生意，健康，血型不详，Rh不详,母亲：31岁，护士，健康，AB血型，Rh不详,体格检查：T：36.0 P：80 R16 BP：93/58 体重：3200g,神志不清，反应差，哭声无，面色青紫，心音低钝,全身皮肤青紫，头围：32cm，前囟1*1cm、平坦，口唇发绀，四肢肌张力消失，拥抱反射消失，觅食反射消失，吸吮反射消失，握持反射消失。,入院时测末梢血糖。,病历汇报,诊疗计划：,1.,病情评估：患儿系新生儿，目前病情较重，机械通气中，可出现肺出血等随时危及生命的可能。,2.,患儿因,“,新生儿窒息、胎粪吸入综合征、呼吸循环衰竭、应激性高血糖,”,导致母婴分离，予禁食。,3.,护理常规、特级护理，禁食水，胃肠减压，心电监测等处理。,4.,头孢噻肟抗感染,5.,完善血尿便常规检查，及血培养,+,药敏、胸片、肝肾功能、,CRP,、心肌酶谱,6.,下病危通知，向家长告知病情。,病历汇报,11-17 20：00 患儿入院时呼吸弱，面色发绀，心率80次/分，心音低钝，血压93/58，立即给予心肺复苏，气囊加压给氧，肾上腺素、速尿、多巴胺应用，患儿心率110次/分，呼吸仍弱，呼吸衰竭，征得家长同意后为患儿行气管插管术，3号管，插入9cm固定，插管过程顺利，患儿无心率减慢和暂停，予接呼吸机机械通气（HFO模式，氧浓度60%，频率：11HZ，PEEP：16cmH2O，PIP：26cmH2O）。,病历汇报,11-17 20,：,37,患儿血气示：,ph,：，,PCO2,：,:52mmHg,，,PO2,：,77mmHg,，,Na,：,137mmol/L,，,K,：，,Hct,：,33%,，,HCO3-,：,58mmol/L,，,TCO2,：，,BE,：，,SO2:83%,，,Hb,：,203g/L,，患儿存在代酸，患儿入院前已应用碳酸氢钠，目前机械通气中，经皮测氧,饱,和度正常，口唇红润，呼吸平稳，予下调吸入氧浓度及平均压,。,11-17 21:50,患儿测血糖,q1h*3,次，分别为，,mmol/L,，予调整静脉营养泵速。,病历汇报,11-17 23:20,接化验室危急值：心肌酶谱：肌酸激酶同工酶，血红蛋白,117g/L,，凝血酶原时间，活动度,31.60%,，国际标准化比值，活化部分凝血活酶时间，凝血酶时间，纤维蛋白原，,D-,二聚体。患儿心肌酶较高，已予维生素,C,对症治疗，患儿血红蛋白低，已达输血治疗标准，征得家长同意后予预约红细胞处理，患儿凝血功能异常，但目前暂无出血倾向，穿刺处无出血不止，已予维生素,K1,对症治疗。,11-17 23:45,患儿胸片示双侧气胸，消化道穿孔可能，予请普外科及胸外科医师会诊。,病历汇报,11-17 23:52,患儿复查血气：,ph,：，,PCO2,：,:49mmHg,，,PO2,：,119mmHg,，,Na,：,134mmol/L,，,K,：，,Hct,：,51%,，,HCO3-,：,22mmol/L,，,TCO2,：，,BE,：，,SO2:98%,，患儿仍存在代酸，但较前好转，目前机械通气中，呼吸平稳，氧饱和度正常，暂不予特殊处理。,11-18 00:10,胸外科会诊为：新生儿气胸，同意我科诊治，并征得家长同意后予右侧胸前穿刺引流。,病历汇报,11-18 00:41,患儿取平卧位，以右侧腋前线第,3,肋间为穿刺点，静脉留置针垂直进针约,1cm,后有突破感，回抽见气体，连接负压引流装置固定留置针。操作过程顺利。,11-18 02:30,患儿腹部平片示：双膈下未见游离气体，可见明显肠腔胀气，未见明显液面。复查胸片示：左侧气胸，肺组织被压缩,70%,，再次请胸外科医师会诊。,11-18 03:10,胸外科会诊意见：患儿诊断为：新生儿气胸，并予左侧胸前穿刺引流，与家属沟通后同意行胸前穿刺引流。,病历汇报,11-18 03:17,患儿取平卧位，以左侧腋前线第,3,肋间为穿刺点，静脉留置针垂直进针约,1cm,后有突破感，回抽见气体，连接负压引流装置后妥善固定留置针。操作过程顺利，密切观察引流情况。,11-18 03:30,患儿现机械通气中，血红蛋白,117g/L,，,AB,型、,RH,阳性,40ml,红细胞悬液已输注完毕，献血码为，成分码,D4151V00,，输注过程中无明显发热、皮疹、血尿、腰痛、畏寒等症，输血后面色改善。,病历汇报,11-18 09:00,患儿机械通气下呼吸稍费力，病情较重，随时可出现肺出血等危重情况，不能撤机。患儿胃肠减压未引流出异常物质，予鼻饲,5%,糖水,5ml,，,q3h,；患儿胸部皮肤有白色苍白白块，右手发白，测血压正常，末梢暖，予地塞米松静推有渐缓解，复查动脉血气、血常规、凝血功能，指导治疗，继续静脉营养。,病历汇报,11-18 10:00,血气分析示：,ph,：，,PCO2,：,:44mmHg,，,PO2,：,151mmHg,，,Na,：,134mmol/L,，,K,：，,Ca,：，,Lac,：，,Hct,：,60%,，,HCO3-,：，,TCO2,：,24mmol/L,，,BE,：，,SO2:99%,，,Hb,：,201g/L,。血气分析结果大致正常，予下调氧浓度，患儿机械通气（,HFO,模式，频率,11,次,/,分，平均压,12cmH2O,，振幅,2cmH2O,，吸入氧浓度,35%,）。,病历汇报,11-18 12:30,患儿血常规：白细胞,29.98*109/L,，中性粒细胞比率,86%,，红细胞,5.46*1012/L,，血红蛋白,190g/L,，血小板,173*109/L,，结合,C,反应蛋白升高，考虑新生儿败血症，予用升级抗生素为亚胺培南西司他丁抗感染。,11-18 17,：,50,患儿呼吸机机械通气中气促明显，予查胸片。,11-18 20:35,患儿多巴胺已输完，予原量续用。,病历汇报,11-18 21:00,患儿血气分析示血氧分压及二氧化碳分压稍高，予改呼吸机参数处理（,HFO,模式、频率,11,次,/,分，平均压,11cmH2O,，振幅,30cmH2O,，吸入氧浓度,35%,）,11-18 21:21,患儿胸片报告双肺纹理稍增粗，故请胸外科会诊，会诊示暂不予特殊处理。,病历汇报,11-19 07:10,患儿目前神志较前好转，自主呼吸强烈，且呼吸机参数为,HFO,模式，频率,11,次,/,分，振幅,30cmH2O,，吸入氧浓度,35%,，故予拔除气管插管。予充分拍背吸痰处理防止误吸，一直予以禁食处理中，立即拔除气管插管，拔除气管插管过程中患儿心率及氧饱和度无变化，拔管后连接,NIPPV,吸氧处理，心电监护示,SPO2:95%,，,HR130,次,/,分，密切观察病情，并予雾化吸入防止喉头水肿。,病历汇报,11-19 08:04,患儿置暖箱中，,NIPPV,吸氧下（氧浓度,35%,），呼吸稍快，神志清楚，皮肤颜色正常，双肺呼吸音粗，心率,135,次,/,分，腹平软，四肢肌张力稍低，原始反射降低。今予增加奶量，鼻饲水解蛋白奶，,10ml,，,q3h,。,11-19 23:00,患儿出现右下肢抽动、四肢肌张力略高，予以苯巴比妥钠应用后缓解，并电话告知家长病情变化。,病历汇报,11-20 08:29,患儿,NIPPV,吸氧下呼吸平稳，予改,HFNC,吸氧，静脉营养应用。,11-21 07:55,患儿现吃奶完成好，无残奶，,HFNC,吸氧下无气促、青紫，二便正常，今予复查血指标、胸片，医嘱予改鼻导管吸氧，增加奶量为鼻饲,+,口服，水解蛋白奶,18ml,，,q3h,。,病历汇报,11-21 20:38,患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，氧饱和度正常，两侧呼吸音对称，患儿反应好，胸片示：两肺扩张良好。现予夹闭胸腔闭式引流管，观察患儿病情。,11-22 09:03,患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，氧饱和度正常，,今予增加奶量为鼻饲,+,口服，水解蛋白奶,25ml,，,q3h,。,病历汇报,11-23 08:58,患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，夹闭胸腔闭式引流管后无明显异常，吃奶好，,25ml,，二便可，四肢肌张力可，原始反射可。今予拔出引流管，停吸氧，增加奶量为牛乳喂养,30-40ml,，,q3h,。,病历汇报,11-24 09:44,患儿呼吸平稳，吃奶,40ml,吸收可，今予出暖箱，停测血糖，停泰能，改用头孢曲松钠抗感染治疗。予增加奶量为牛乳喂养,45-55ml,，,q3h,。并完善头颅,MR,、心脏彩超、复查心肌酶处理。,11-25 09:00,患儿一般情况良好，遵医嘱予办理出院。,护理诊断及措施,护理诊断,1.,气体交换受损,与皮下气肿、无力清除气道分泌物导致低氧血症有关,2.,低效性呼吸形态,与患儿呼吸道分泌物多，缺氧气促有关,3.,清理呼吸道无效,与神志不清，气管插管不能及时自主有效地排除呼吸道分泌物有关,4.,有窒息的危险,与气道分泌物多，粘稠和呼吸道痉挛有关,5.,组织灌注不足,与气胸压迫心脏有关,6.,有发生呼吸机相关性肺炎的危险,，与机体免疫力低下，气管插管等侵入性操作，无菌操作不严格,护理诊断,7.,营养失调,：低于机体需要量 与禁食水，摄入不足有关,8.,皮肤黏膜完整性受损,与患儿皮肤薄嫩、各种导管置入、固定及体位受限有关,9.,有导管滑脱的危险,：与患儿年龄小，不能配合有关,10.,舒适度的改变,予各种导管置入、侵袭性操作、声光刺激有关,11.,潜在并发症,有感染的危险,12.,知识缺乏,家长缺乏疾病相关知识,13.,焦虑与恐惧,与患儿病情重有关。,气体交换受损、低效性呼吸形态、清理呼吸道无效、有窒息的危险,护理目标,：,通过氧疗、气管插管使患儿能维持正常的呼吸形态和氧和，保持气道通畅，呼吸道分泌物能及时清除有效。,1.,配合医生进行气管插管，并予机械通气，应用呼吸机后,30,分钟或一小时首次测定血气，以指导参数调整，其后根据病情复查血气,及时调整参数。密切观察呼吸机运转情况及治疗效果,2.,舒适的体位，维持合适的躯体和头部位置，拍背、吸痰（需要时才吸痰，观察痰液的性质、量及颜色，调节合适的吸痰压力，避免损伤粘膜）,3.,保持气道通畅，根据患儿具体情况进行气道护理,4.,注意观察患者的神志反应皮肤颜色，自主呼吸和呼吸机运转情况，及时排除故障，处理报警,4.,加强基础护理，保持患儿安静，减少氧耗,5.,遵医嘱复查血气分析，适时调整呼吸机参数,6.,调整湿化器至适宜的温度，及时添加灭菌用水,7.,按时予雾化吸入后拍背,效果评价,：患儿机械通气下能维持正常呼吸形态和氧和，气道分泌物清除有效,组织灌注不足,护理目标,：患儿四肢末梢温暖，生命体征平稳,护理措施,：,1.,置暖箱，监测体温、呼吸、心率、血压、氧饱和度变化，发生异常，及时通知医师。,2.,遵医嘱静脉营养补液，微量泵维持，监测穿刺部位皮肤有无外渗。记录出入水量。,3.,及时纠正酸碱平衡失调，及时监测血气分析结果，采取相应措施。,效果评价,：患儿生命体征平稳。,呼吸机相关性肺炎,护理目标,：患儿住院期间不出现呼吸机相关性肺炎,护理措施,：,1.,严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程，加强手卫生,2.,保持口腔卫生，予口腔护理,3.,抬高床头,30-45,度,4.,及时有效的气道护理,5.,及时倾倒冷凝水，螺纹管及湿化器每周更换一次,6.,必要时雾化吸入治疗，雾化吸入时观察患儿有无面色发绀及管道滑脱现象，雾化吸入后及时拍背、吸痰,效果评价,：患儿住院期间无呼吸机相关性肺炎发生,营养失调：低于机体需要量,护理目标：患儿体重增长,1.,正确评估患儿的营养状况，严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性情况，准确记录,24,小时出入量，保证足够的热卡及液体量。,2.,遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖，最好使用输液泵 ，对重症患儿应精确记录,24,小时出入量。,3.,观察患儿面色，皮肤弹性，皮下脂肪及体重的变化,效果评价 患儿住院期间体重体重波动小于,皮肤完整性受损,护理目标,：患儿住院期间不发生除穿刺部位以外的皮肤破损或潮红,护理措施,：,1.,加强基础护理，保持皮肤及床单元清洁干燥,2.,勤换尿布，做好臀部护理,3.,观察输液情况严防外渗,4.,班班评估各种导管处的皮肤，并观察胶布黏贴部位的皮肤情况，气管插管胶布每天更换,5,定时更换体位，每,2,小时拍背、吸痰,效果评价,：患儿住院期间皮肤完整。,有导管滑脱的危险,护理目标,：患儿住院期间无导管滑脱出现,护理措施,：,1.,避免相关危险因素,2.,有醒目的警示标识,3.,气管插管、胸部排气针头、胃肠减压要妥善固定，翻身拍背时要防止导管脱出 ，有防导管滑脱提醒标示，必要时约束患儿肢体；,4.,拉起床档，加强巡视，严格交接班,5.,有完善的应急预案和处理上报流程,效果评价,：患儿住院期间无导管滑脱事件发生。,胸腔闭式引流管的护理,一、保持管道的密闭,1)随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落,2)水封瓶长玻璃管没入水中12cm，并始终保持直立,3)移动患儿或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管，以防空气进入,4)引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置,5)若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。,胸腔闭式引流管的护理,二、,严格无菌操作，防止逆行感染,1),引流装置应保持无菌,2),保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换,3),引流瓶应低于胸壁引流口,60cm,，以防瓶内液体逆流入胸膜腔,4),按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。,胸腔闭式引流管的护理,三 、保持引流管通畅,定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压,四、观察和记录,1)注意观察长玻璃管内的水柱波动。,2)观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录,胸腔闭式引流管的护理,五、拔管,1） 一般引流4872h后，临床观察无气体溢出，X线示气胸已复张，夹闭引流管24小时后再次复查胸片，若X线胸片示肺膨胀良好无漏气，患儿无呼吸困难表现，即可拔管。,2）护士协助医生拔管，在吸气末迅速拔管,3）拔管后注意观察患儿有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。,舒适度的改变,护理目标,：患儿住院期间有舒适的环境体位适宜，气道通畅，保持安静状态,护理措施,：,1.,保持病室温湿度适宜，定时开窗通风，紫外线窗帘阻隔阳光，避免声光,2.,治疗护理集中进行，做到四轻,3.,基础护理按时进行，保持床单元 及衣物的清洁干燥，勤换尿布，做好臀部护理,4.,妥善固定各种导管，约束带松紧事宜，班班评估，发现问题及时解决,效果评价,：患儿住院期间，体位舒适，无压疮的发生，温湿度适宜。,潜在并发症：有感染的危险,护理目标：患儿住院期间无医源性感染发生,1.,排气针头处要每班碘伏棉签消毒,2.,观察局部皮肤情况，有无红肿、出血,3.,每天观察皮下气肿有无减轻或消退 、妥善固定,4.,拔出针头时要注意穿刺点有无出血、局部无菌纱布包扎。,效果评价：患儿住院期间无感染加重，体温正常。,知识缺乏、焦虑、恐惧,护理目标,：患儿家长能熟知疾病相关知识及治疗,护理措施,：,1.,入院宣教,2.,健康教育,3.,探视讲解,效果评价,：患儿家长住院期间对患儿疾病相关知识有所了解,健康教育及出院指导,1.指导家长关于新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿呼吸循环衰竭、新生儿气胸、新生儿败血症的相关知识及治疗原则，使其配合治疗，减少焦虑不安的情绪。,2.患儿出院后要勤测体温，防止受凉。,3.合理喂养，保证营养供给，鼓励母乳喂养。,4.保持患儿皮肤口腔、臀部的清洁，接触患儿前要洗手，家人有感冒者不易接触患儿。,5.定期门诊随诊。,