手足口病的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概况,由肠道病毒（小,RNA),引起感染性、传染,性疾病,人群普遍易感、婴幼儿多见,全球发病、高发病率、低死亡率,主要特点：发热、,皮疹,，重者神经系统,受累，心肺衰竭,手足口病的病原,1957,年新西兰,seddon,描述，,1958,、,1959,加拿大、英国从患者体内分,CVA16,，并命名为,HFMD,1969,加利福利亚首次认识,EV71,可导致,HFMD,1972,年在美国、澳大利亚、孟加拉,HFMD,中分离出,EV71,手足口病的病原,以后发现其他肠道病毒引起,HFMD,，如,CVA4,、,5,、,7,、,9,、,10,型，,B,组,2,、,5,、,13,型,国内,1981,年开始报道,HFMD,1985,年证实病原为,CVA16,1989,年从成人,HFMD,分离出,EV71,1998,年台湾地区,HFMD,共发生,129 106,例，,405,例为严重的,CNS,感染, 78,例死亡,死亡原因主要为由,CNS,感染而导致的肺水,肿和出血,( 83% ) , 91%,的死亡患儿小于,5,岁，主要由,EV71,引起,CVA16,、,EV71,是,HFMD,的主要病源，,EV71,神经毒性强，几乎不侵犯心脏,多数,重症病例由其引起,病原的特点,单股,RNA,病毒,对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感,暂时居住人体，在多种动物体内存在,世界各地感染、流行,流行病学,传染源：患者、健康携带者，流行期间,主要是患者,排毒时间：粪便,48,周，咽部,12,周,传播途径：粪,-,口、呼吸道、密切接触,发病时间：全年，,3,、,4,月开始，,6,、,7,高,峰，,9,月下降,感染后对同型具有持久免疫力,发病机制、病理变化,病毒入侵,咽部、下消化道,咽部消化道淋巴结,血液,全身器官,血液（,37,天）,临床表现,EV71,死亡病例 尸检分析,脑干脑炎、脑炎、脊髓前角损害,肺水肿、肺出血、心肌炎改变少见,危重症病例出现肺水肿、循环改变的机制,该类患儿心肺功能异常经治疗可在短,期内恢复，影像学改变完全恢复正常，不,符合病毒侵犯导致的肺炎、心肌炎改变，,尸体解剖也未见到病毒直接侵犯心肺,因此目前认为主要是神经源性肺水肿,及循环功能异常,神经源性肺水肿,冲击伤,(blast theory),视丘下部、延髓孤束核受损,交感过度兴奋（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）,血流冲击内皮细胞 、体内活性物质释放，血管通透性增加,渗透缺陷理论,(permeability defect theory),肺组织,、,受体失衡,受体随交感活性物质增多而增多,受体随交感活性物质增多而下降,受体通过多种途径导致肺毛细血管,通透性增加,神经源性心脏损害,临床发现,EV71,脑干脑炎中，部分病例左心室运动射血分数减低，儿茶酚胺浓度增高,动物实验：去甲肾上腺素心脏中毒猫模型中，左心室明显扩大和运动功能减退。,病理发现 有变性坏死，但无明显炎症反应,儿茶酚胺的毒性作用,临床分期,手足口病,/,咽峡炎（第一期）,病毒侵袭,脑脊髓炎（第二期）,神经源性反应,肺、心损害（第三,A,期、第三,B,期）,康复或后遗症（ 四期恢复期） 死亡,皮肤粘膜受累期,神经系统受累期,交感神经兴奋期,心肺受累期,休克期,临床表现,-,普通病例,发热 可在皮疹先、后发热或无发热、间歇发热,皮疹,部位 ：手、 足、臀部,口腔：舌、颊粘膜、硬腭多见,形态： 典型者斑丘疹、疱疹 口腔小溃疡,不典型者： 皮疹、咽峡炎,其他： 咳嗽、流涕、纳差,第一期,12d,临床表现,-,重症病例,在普通病例的基础上出现，病后,35,天,注意：部分重症病例皮疹不典型,神经精神症状、体征,-,第二期,易惊、四肢抖动、呕吐、嗜睡,重病先兆,眼震颤及运动异常、共济失调,肢体无力、瘫痪,危重者,：昏迷、脑疝形成,体征：可有脑膜刺激征、病理征、腱反射减,弱、消失或增强,临床表现,-,重症病例,呼吸系统,-,第三期,3A,呼吸急促、困难、节律改变,紫绀,口吐白色、血性泡沫痰,肺部罗音,循环系统,:-,第三期,3A,早期交感兴奋表现,心率明显增快、高血压、出汗、四肢凉、皮肤发花，毛细血管再充盈时间延长,晚期交感衰竭表现,-3B,血压明显下降,实验室检查,血常规 ：,WBC,明显升高重症,生化检查：,ALT,、,AST,、,CK-MB,重症：血糖、肌钙蛋白升高,CSF,：符合病毒性脑炎改变,CRP,一般不升高，升高可能合并细菌感染,病原学检测 特异性核酸检测、特性抗体检测,物理学检查,胸部正位片,重者,:,点状、网格状改变、片状、形态不一的高密度阴影,脑电图,MRI,超声心动图,心电图,诊断标准,临床诊断,普通病例,流行病学史,:,季节、年龄、接触史、疫区,发热,皮疹,排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹,（出诊时间、顺序、部位、形态）,只要有典型皮疹和,/,或发热即可临床诊断,重症病例,符合普通病例的诊断,出现神经、呼吸、循环系统异常表现,WBC,、血糖、胸片,注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本,无皮疹不宜诊断,但要高度警惕,确诊病例,特异性核酸阳性,特异性抗体增加,4,倍以上,分离并鉴定出病毒,早期识别重症病人,年龄,11mmol/L ,胰岛素,0.030.1U/Kg.h,严密监测，维持在,4.06mmol/L,抑制胃酸分泌,可用西咪替丁、奥美拉唑,维持内环境稳定,有效抗生素应用防治继发肺部细菌感染,循环障碍治疗,1.,高血压、心率快、末梢循环不良交感兴奋引,起,-,米力农,0.250.75ug/Kg.min,2.,心率快、 低血压、尿量少,多巴胺、多巴酚丁胺，各,510ug/Kg.min,适当补液维持血压、尿量,一般扩容不超过,40ml/Kg,生理盐水、血浆,第一天总液量,6080ml/Kg,出院标准（试行）,1.,病程在,7,天以上,2.,体温正常,3,天,3.,饮食基本正常,3.,生命体征稳定,4.,神经精神症状消失,