新生儿坏死性小肠结肠炎1

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿坏死性小肠结肠炎,暨南大学医学院一附院儿科,柳国胜 主讲,一般概况,新生儿坏死性小肠结肠炎（,NEC,）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病。在所有,NICU,的病婴中,NEC,的总的发生率在,1%5%,之间，其中,62%94%,的患者是早产儿，胎龄越小，,NEC,的发生率越高。尽管在,NEC,的发病机制上始发因素尚未证实，流行病学的观察到感染、肠道喂养及胃肠道局部缺血性损害在这一疾病发生中的潜在作用。该病通常发生在生后,310,天，范围是从生后,24,小时至,3,个月。,病因及发病机制,缺氧缺血性损伤,胃肠道营养,感染性疾病,危险因素,缺氧缺血性损伤,选择性的内脏缺血,低血压,低体温,缺氧,喂养,贫血,脐导管插入术,窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的,35%-50%,，末端回肠、升结肠可减少到正常的,10%-30%,，因而导致肠粘膜缺血损伤。,氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是粘膜损伤的中介物。,胃肠道营养,所有发生,NEC,的婴儿中,90%95%,是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。,未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物,营养的吸收期间肠对氧的需求增加,不成熟的免疫系统,胃肠道运动障碍或静止,肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏,缺氧或感染的应激,代谢需求增加可以导致组织缺氧,尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生,NEC,。此外，胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用。再者，与导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症，胃肠道营养可避免这些并发症发生，因此为力图预防,NEC,发生而作出停止牛乳喂养的决定应该仔细权衡。,母乳的一项有益的作用即防止,NEC,的发生已经被提出，母乳中潜在的保护性因子包括大量的乳酸杆菌，抗葡萄球菌介质，免疫球蛋白，补体组成成份，溶菌酶、乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，巨噬细胞及淋巴细胞。母乳喂养的婴儿也确实发生了,NEC,，这表明其它一些因素超过母乳的保护性作用，这些因素必须在,NEC,的发生发展中被提及。,感染性疾病,虽然只有,30%,的,NEC,患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是,NEC,的重要发病因素，,NEC,可集中发病，采取严格感染控制措施后可减少,NEC,的发生，甚至消失。该病发生发展有类似于败血症和感染性休克样的临床表现，可出现多脏器功能衰竭，有作者认为,NEC,是胃肠功能衰竭在新生儿期的一种特殊表现，严重时常伴多功能衰竭、呼衰（,91%,）、肾衰（,85%,）、心衰（,33%,）和肝衰（,15%,）。,TNF,和,PAF,可诱导,NEC,的发生,免疫,球蛋白能有预防,NEC,的发生,提示：,NEC,与感染的关系非常密切,危险因素,早产,围产期窒息,呼吸窘迫综合征,脐插管术,低体温,休克,缺氧,动脉导管未闭,青紫型先天性心脏病,红细胞增多症,血小板增多症,贫血,交换输血,先天性胃肠道畸形,慢性腹泻,非母乳的配方乳,鼻空肠喂养,高渗配方乳,喂养量过多增加过快,流行期间住院,坏死性细菌的肠道移位,临床表现,NEC,相关的症状和体征,突发性,NEC,与隐匿性,NEC,的比较,不同病区,NEC,的表现,NEC相关的症状和体征,胃肠道,腹胀,腹部触痛,喂养不耐受,胃排空延迟,呕吐,潜隐的或肉眼可见的便血,大便性状改变或腹泻,腹部团块,腹壁红斑,全身症状,昏睡,呼吸暂停或呼吸困难,体征不稳定,“不对劲”,酸中毒（代谢性或呼吸性）,血糖不稳定,灌注不足或休克,弥漫的血管内凝血（,DIC,）,血糖呈阳性,突发性NEC与隐匿性NEC的比较,突发的NEC,足月儿或早产儿,急性灾难性的病情恶化,呼吸困难,休克或酸中毒,明显腹胀,血培养阳性,隐匿的NEC,通常为早产儿,12,天的渐进期,喂养不耐受,大便性状改变,间歇性腹胀,大便潜血,不同病区NEC的表现,一般病房,逐渐康复的足月儿或早产儿,不存在危险因素的早产儿,发作的年龄与胎龄成反比,喂养紊乱是重要的临床特征,渐进或爆发发作,重症监护病房,生后的足月儿或早产儿,其它持续的医学问题危险因素,生后一周发作,喂养紊乱不常见,通过,ICU,的护理，症状和体征可能不典型,临床分期,贝尔等设计的NEC的临床分期系统,IA,期可疑,NEC,IB,期临床,NEC,A,期确诊,NEC,（轻度）,B,期确诊,NEC,（中度）,A,期进展期,NEC,（重度，肠完整无损）,B,期进展期,NEC,（重度，肠穿孔）,IA期可疑NEC,全身症状,：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡,肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（）,放射线的症状：正常或肠扩张，轻度肠梗阻,治疗：,NPO,，在培养之前使用抗生素三天,.,IB期临床NEC,全身症状：同,IA,期,肠道症状：直肠中排出鲜血,放射前症状：同,IA,期,治疗：同,IA,期,A期确诊NEC（轻度）,全身症状：同,IA,期,肠道症状：同,IA,期，加上肠鸣音消失，腹部压痛,+/-,放射学症状：肠扩张，肠梗阻，肠积气征,治疗：,NPO,，在,2448,小时内如果检查是正常的，抗生素使用,710,天,B期确诊NEC（中度）,全身症状：同,A,期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症,肠道症状：同,A,期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，,+/-,腹部蜂窝织炎或右下,1/4,肿块,放射学症状：同,A,期，加上门静脉积气，,+/-,腹水,治疗：,NPO,，抗生素使用,14,天，碳酸氢盐纠正的中毒,A期进展期NEC,全身症状：同B期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症,肠道症状：同B期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀,放射学症状：同,B,期，加上明确的腹水表现,治疗：同B期，加上200ml/kg液体，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。,B期进展期NEC,全身症状：同,A,期,肠道症状：同,A,期,放射学症状：同,B,期，加上气腹,治疗：同上，加上外科干预,诊断,实验室数据,:,白细胞增多、血小板减少、电解质失衡、酸中毒等,X线腹部平片 ：肠积气征 ，气腹 ，门静脉系统内出现气体（PVA）,治疗,内科治疗,足量的静脉内液体补充,血红细胞比积的校正,鼻胃管减压使肠道休息,纠正血小板减少,急性期每,6,小时摄一次腹部,X,线平片用于监测穿孔,如果患儿有呼吸暂停和心律减慢，需要,气管插管及机械通气,禁食并,胃肠道外全营养,（,TPN,）,抗生素治疗,1014,天,外科治疗,高度特异的征象：,气腹、阳性穿刺术、一系列,X,光片上固定的肠襻、腹部团块、门静脉积气,非特异性的支持性的表现：腹部触痛、持续的血小板减少（100,000/mm,3,）、进行性的中性粒细胞减少、临床恶化、严重胃肠道出血,预后,平均死亡率为,30%40%,外科治疗高达,60%,存活者有,25%35%,可发生肠狭窄,远期并发症,肠狭窄、肠瘘、肠溃疡,反复NEC、短肠综合征、吸收不良,胆固醇沉着病及肠囊肿形成,预防,开始肠道喂养之前,纠正低血容量和高粘滞血症,给予足够的时间使机体自稳定机制成熟,少量的配方奶开始喂养,监测患儿有无喂养不耐受的症状,产前使用类固醇,母乳喂养,免疫球蛋白,执行严格控制感染的措施,限制高渗药物,？,限制经口喂养,NEC患儿的随访,肠狭窄,：,发生率是,10%35% ，,典型的发生在大肠,短肠综合征,：,伴随,NEC,的最严重的长期胃肠道并发症,。如有,胃肠道外营养,则要注意,监测感染和代谢性并发症,营养不良,：,体重增加不理想或体重下降、贫血和低蛋白血症,THANK YOU!,