哮喘规范治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮喘规范治疗,哮喘已成为全球性健康问题,全世界已有患者,2.5,亿,中国约有,2,3,千万,儿童约,600,万,发病率呈上升趋势,1990,年,4,3.7%,2000,年,5.1%,得正确治疗者,2%,70,年代以来哮喘方面已取得的成果,炎症学说的建立,GINA,方案的推出，修订,吸入疗法的肯定推广与完善,一系列新药的问世,免疫学的发展,( TH,1,/TH,2,),遗传学的研究,(,基因,),规范诊治,按,GINA,方案（,1998,修改）,按儿童哮喘防治常规（,1998,修订）,诊断标准,婴幼儿哮喘诊断标准,3,岁，喘息发作,3,次确诊,双肺闻呼气相哮鸣音,2.5,喘支,/,可疑 呼气延长,2.5+3/4,特应性体质给治疗性诊断,父母有哮喘等过敏史；,除外其它引起的喘息疾病,婴幼儿喘息常见的疾病,常见 不常见罕见,哮喘 先天性气道畸形充血性心力衰竭,感染 异物,(,气，食道,),先天性血管异常,RSV,支气管,肺发育不良纵膈肿瘤,CT,闭塞性细支气管炎,MP,免疫缺陷,百日咳支气管气管异,结核囊性纤维化,主张早期防治、越早越好,ABCAsthma,Begens,Childhood,ETACEarly,Treatment,Allergy,Children,婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘,最少,(,理想的是没有,),慢性症状，包括夜间症状,最少,(,罕有,),哮喘发作,无急诊情况,最低限度按需使用,2,激动剂,活动包括运动不受限,(,接近,),正常肺功能,最少,(,或没有,),药物付作用,婴幼儿哮喘严重度分级及治疗,吸,2,/M,或,口服,2,0.5mg Bid,吸,SCG Neb 20mg/,次,4,次,/,日,服小剂量缓释茶碱,PRN,服强的松,qd/qod,清晨,婴幼儿哮喘,每日有症状,1,次,/,周,每日用,2,发作时影响活动,快速缓解,长期控制,同四级吸,ICS,sp+Ma.MDI,400-600ug/,日,Neb.,pul0.5mg qd,或吸,SCG,Neb.20mg t id,(,或,+MDI 10mg t id),三级 中度持续,症状,夜间症状,婴幼儿哮喘,1,次,/,周,2,次,/,月,但,1,次,/,日,快速缓解长期控制,吸,2,/M,吸,ICS,吸,2,同,4.3 MDI 200-400ug,不用茶碱或吸,SCG,Neb. 20mgtid,或,+MDI 10mgtid,症状,夜间症状,二级 轻度持续,婴幼儿哮喘,1,次,/,周,2,次,/,月,间歇期无症状,症状,夜间症状,一级 间歇发作,长期控制,p+Ma,MDI 200ug/,日,或,SCG 20mg/,日,服酮替酚,快速缓解,吸,/,服,2,，,M,1,次,/,周,发作时活动受限,2,级,1,次,/,周但,2,次,/,月,1,次,/,日,1,级,1,次,/,周,2,次,/,月,间歇期无症状,症状,夜间症状,出现任何一个严重征象即归入该级,婴幼儿哮喘治疗,吸,2,，,M,或服,2,0.5mg/Bid,吸,SCG 20mg QID,服缓释茶碱（小剂量）,强的松,P.R.N.,最小量,qd/qod,清晨,MDI 400-600ug/,日或,pul 0.5mg QD,SCG Neb 20mgt id,（或辅以）,MDI 10mg t id,MDI ICS 200-400ug/,日或,SCG Neb 20mg t id,MDI 10mgt id,口服茶碱,吸,2,3,岁喘息反复发作,双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长,支扩剂有明显疗效,除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病,支气管舒张试验,FEV,1,上升,15%,咳嗽变异性哮喘,CVA,不分年龄大小,咳嗽持续或反复发作,1,月,常在夜间和,/,或清晨发作,运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效,支扩剂有效（基本诊断条件）,个人,/,家族过敏史，变应原阳性,AHR,激发试验阳性,除外其他引起慢性咳嗽疾病,儿童哮喘非急性发作期病情分级,症状,夜间,PEF,4,级,连续活动受限,频繁,60%,变,30%,3,级,每日有，每日用,2,发作时活动受限,1,次,/,周,60%,或,30%,2,级,1,次,/,周但,2,次,/,月,80%,变,20-30%,1,级,1,次,/,周,间歇无症状,PEF N.,2,次,/,月,80%,变,20%,在治疗目标及诊断分级中,强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点,PEF,接近正常,/,不正常，,PEF,变异率,20%,FEV,1,要条件而,PEF,可做到,现在普遍存在的：不够规范之处,强度,分级时,出现任何一个严重征象即归入该级,任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作,治疗时,要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指,ICS,）加短程足量的吸入,/,全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量,儿童哮喘分级治疗方案,我国,快速缓解（,PRN,）,4,级,2,1-2,揿,/,次，,3-4,次,/,日,或服,3-4,次,/,日,服强的松,1-2mg/kg,，,1-7,天, 40mg/,日,服茶碱,儿童哮喘分级治疗方案,长期控制（,QD,）,吸,ICS 800-2000ug/,日,吸,/,服长效,2,和,/,或缓释茶碱,服皮质激素（片、糖浆）,国外,我国,很少用口服皮质激素,.,如必须用以最小量,QOD,清晨一次,吸,ICS 400-600ug/,日,吸长效,2,或缓解茶碱或服长效,2,3,级,国外,吸,ICS500 ug/,日长效,2,抗,LTS,同,4,级仅强的松用,1-3,天,我国,吸,ICS 200-400 ug,吸长效,2,缓释茶碱或服长效,2,2,级,吸,2 1-2,揿,/,次,3-4,次,/,日,口服,2,口服茶碱,(,不用全身激素,),国外国内,吸,ICS 200-500 ug/,日吸,ICS 200,300ug/,日,或吸,Nedocromil,或吸,SCG 10mg tid,或缓释茶碱有夜喘加长效,2(,吸或服,),考虑抗,LTs,或服缓释茶碱,1,级,吸,2,PRN,(,运动暴露于抗原前,),国外不用药,我国部份可不用,部份吸,ICS 100-200ug/,日,或吸,SCG 5mg Bid tid,服酮替酚,吸入皮质激素的剂量,哮喘病情中国,(1997)GINA (1998),轻度持续,500 ug/,日,重度持续, 600 ug/,日,800 - 2000 ug/,日,临床遇到问题有关诊断的,病史的不明确,定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍,各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题,治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决）,PEFR,的监测、应用问题,有关规范治疗问题（二）,强化治疗,什么是足量,如何下台阶、减药、减量,如何联合用药,剂量的概念,设计剂量输出剂量,输出剂量吸入剂量,吸入剂量肺沉积量,设计剂量以,OXIS,为例,设计剂量为,12ug,输出剂量为,9ug,设计剂量为,6ug,输出剂量为,4.5ug,输出剂量,设计剂量,1996.1,欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好,输出剂量吸入剂量,MDI,80%,损失掉,空气、口腔、咽喉,储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期,吸入量仅为输出量的,1,18% (MDI),储雾罐吸为输出量的,10% 20% 30% 40%,各种不同储雾罐吸入量不同,吸入剂量肺沉积量,吸入技术（,MDI,的八字方针）,雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射,氧喷,MDI,、氧化,贮雾罐性能,呼气量（补吸气、深慢长）,屏气好坏,吸入药的剂型（气、粉）,吸入方式（口、鼻）,设计剂量,吸入剂量的定义,残留、气压、温度,输出剂量,药物丢失（空气面罩）,吸入剂量,漱口洗去的量,呼出的量,进入体内的药量,鼻部量,到,GI,的量,肺沉积量,典型的呼吸流量,时间图,吸,600,400,200,0,600,400,200,呼,成人,儿童,婴儿,T1,T,Tot,流,量,ml,秒,吸入疗法,ICS,如何才能发挥应得的效果,不同病人选择不同药物,不同病人选择不同装置,如何选择？依据是什么？,现有,spacer,的介绍及评价,茶碱的规范应用,为快速缓解、血浓度,10-15 ug/dl,要足量要维持,5mg/kg,负荷量,已用或病史不清,2.5-3mg/kg,负荷以,0.75mg/kg/h,维持量,儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较,T,1/2,h CL,儿童,4.31.13 (3.25-5.4)0.093 0.023,成人,6.58 3.16 (3.4-9.6)0.054 0.019,为长期控制血浓度,5ug/dl,低剂量、稳态,要用控释,/,缓释剂型,6-9mg/kg/,日,葆乐辉,Asmalon Q24h,舒氟美、时尔平,Q12h,茶碱与红霉素的药代动力学,氨茶碱 氨茶碱红霉素,0.074 0.019,T,1/2,h,CL,4.3 1.13,6.02 1.27,0.093 0.023,茶碱与酮替酚药代动力学参数变化,氨茶碱 氨茶碱酮替酚,P,0.07 0.023,T,1/2,h,CL,5.02 2.12,4.11 2.24,0.057 0.019,0.05,12,岁,1-2 ml,加生理盐水,至,2ml,雾化吸入,茶碱：未用任何含茶碱类药,负荷量,5mg/kg,一次快点,服药史不清楚者,负荷量,2.5-3mg/kg,快点,以后以,0.75mg/kg/h,维持,长期控制药,吸入型支质激素,二丙酸培氯米松,丁地去炎松,氟地卡松,长期控制药,缓释茶碱,6-10mg/kg/,日,葆乐辉、埃斯玛隆,QN,时尔平、舒氟美,Q12h,长期控制药,白三稀体阻滞剂,安可来,q12h,顺乐宁,Q.D,长期控制药,长效,2,激动剂,吸入型福真托罗,吸入型沙真托罗,口服缓释片全特宁、邦备,长期控制药,色甘酸钠,尼多克罗米,酮替酚,长期控制药,全身型皮质激素,甲基强的松龙强的松,琥珀酸氢化可的松,氢化可的松,地塞米松,