压疮不良事件分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮不良事件分析,20164,例,ICU1,例，内,1,科,1,例，内,2,科,1,例，骨伤科,1,例,ICU,背景介绍：滕建坤 男 年龄：,44,岁,诊断：,1,、意识障碍：脑梗死？,2,、深静脉血栓形成？,3,、高位截瘫,入院时间：,2016-10-04,转入时间,: 2016-10-07,转出时间,: 2016-10-11,出院时间：,2016-10-11,入院压疮评估：,10,分（高度风险）,压疮来源：院内,呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约,5mm,，对光反射灵敏，胸部以下及四肢肌力,0,级，查体不配合；留置导尿管通畅，引流出淡黄色尿液，,T 36.1 P 70,次,/,分,R 17,次,/,分,BP 112/84mmHg,，平车送入病房，全身皮肤完好。,患者入科情况,使用评估工具,Braden,评分表,2016-10-07,患者由针灸科转入我科，查体不配合，胸部以下及四肢肌力,0,级，全身皮肤完好,Braden,评分评分,10,分。,2016-10-09,晨间接交班时，白班护士（敖明、黄燕）与夜班护士,(,田景艳、杨可），发现患者左侧足跟内侧,1.53cm,、右侧足跟外侧,2.52.5cm,水泡形成，,Braden,评分评分,9,分,询问患者压疮原因：护理人员未按时翻身,。,压疮发生时间,1,、给予碘伏消毒局部皮肤后，用注射器抽取泡内液体，给予无菌纱布覆盖。,2,、加强翻身，抬高下肢。,3,、密切观察双足跟局部皮肤情况。,4,、余皮肤压红处给予水胶体敷料减压治疗。,处理措施,皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑。,护理的关建在于去除危险因素，避免压疮进展。,给受压部位贴减压贴，,促进血运，改善压红,。,患者压疮分期属于,II,期,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱,。,特点,：,进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,原因分析,管理方面：,1,、护士长监督不到位。,2,、护士长请假期间工作安排不详细。,护士方面：,1,、,夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督导不到位。,2,、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。,3,、,夜班护士,压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位， 未给与重视。,4,、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。,5,、未及时上报护理不良事件。,整改措施,1,、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人，由相关负责人代理护士长进行科室管理。,2,、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。,3,、组织全科护士由压疮小组成员（吴静 护士）进行压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。,4,、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的病情及时采取有效地护理措施。,5,、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。,6,、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，床头悬挂标示牌。,7,、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。,压疮风险防范措施,入院病人,入院,24,小时内填写,入院评估表进行首,次评估,1,首次评估,2,再次评估,3,连续评估,*,根据病人病情,一级护理病人,中高危风险病人,病情变化、手术后,危重、一级护理病人,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换,六勤,预防压疮我们应做到,体会,压疮的预防很重要，一旦发生压疮，很难治疗,定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施。,认真落实岗位职责，严格床头交接。,资料收集很重要，较好的方法是拍照保存，可以进行治疗前后对此。,内,1,科,背景介绍：吴长发 男 年龄：,66,岁,诊断：脑梗死,入院时间：201,6-10-25,转科时间：,2016-11-8,住院科别：内一科,入院压疮评估：,11,分（高危风险）,照护情况：主要由护工照顾,患者自身情况：左大腿内侧,9*10cm,皮肤擦伤,患者，男，,66,岁，五保患者，因右侧肢体无力伴言语不利,3,天入院，入院诊断：脑梗死。患者大小便失禁，遵医嘱留置导尿，使用护理垫，患者烦躁不安，不配合治疗，为了护理安全，采取设立使用约束带处理。遵医嘱予营养脑细胞、活血通络对症治疗。,患者入科情况,使用评估工具,Braden,评分表,事件经过表：,原因分析,管理方面：,1,、护士长监督不到位，对此类患者重视不够。,护士方面：,1,、护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊护理。,2,、护理交接班时检查不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。,3,、患者长期处于被迫体位，未给与重视。,4,、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。,5,、护士交接班不仔细，责任心不强。,患者方面：,1,、该患者为五保患者，并且烦躁不安，不配合治疗，长期使用约束带,2,、患者为五保患者，无家属护理。,分析：,分析：,分析：,整改,1,、加强护士长责任心，做到一视同仁，在科室做好表率工作。,2,、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施，避免此类事件再次发生。,3,、组织全科护士进行压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。,4,、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的病情及时采取有效地护理措施。,5,、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，,对此类患者认真做好交接工作。,6,、加强与护工沟通，指导正确的生活护理。,体,会,1,、要想做一名优秀的护士，必须要有同情心和爱心，对待患者要一视同仁，对待有困难的患者更要做好护理工作。,2,、压疮的预防很重要，一旦发生压疮，要及时采取先进的护理措施，可向有经验的科室学习，及时采取有效的护理措施。,3,、定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施，学习压疮的新知识、新理念。,4,、认真落实岗位职责，严格床头交接。,5,、护士长言传身教、时时刻刻做好带头作用。,骨伤科,背景介绍：吴昌英 男 年龄：,62,岁,诊断：左侧股骨颈骨折,入院时间：201,6-5-17,出院时间：,2016-6-2,住院科别：骨伤科,入院压疮评估：,14,分（中度风险）,照护情况：主要由家属照顾,患者自身情况：全身皮肤完好,入院时患者神志清楚,，,左髋关节活动明显受限，不能站立和行走，入院后于床旁行左下肢持续皮牵引外固定术，治疗遵医嘱给予消肿、活血化瘀、补液等治疗,Braden,评分,14,分，给予,防褥护理，,Q2h,翻身，气压治疗，,II,级护理。,患者入科情况,使用评估工具,Braden,评分表,事件经过表：,事件经过表：,原因分析,管理方面：,1,、护士长监督不到位。,护士方面：,1,、护理人员评估不够，对二级患者重视不够。,2,、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督导不到位。,2,、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。,3,、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位，未给与重视。,4,、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。,患者方面：,1,、患者不配合翻身,分析：,分析：,分析：,整改：护理人员方面,整改：管理方面,1,、加强护士长责任心，管理监督到位。,2,、重点环节监控到位。,效果评价（,A,）：,经过对压疮的学习及压疮高危防范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生。,内2科,背景介绍：李巧云 女 年龄：68岁,诊断：肺癌晚期,入院时间：,2016-,09,-,28,出院时间：,2016-10-,17,入院压疮评估：,1,1分（高度风险）,压疮来源：院内,住院科别：内2,患者自身情况：见骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮肤破溃,患者入科情况,患者，女，,6,8岁，肺癌晚期患者，因“咳嗽、胸痛伴纳差、消瘦1+月”于2016年09月28日20:15入院，入院诊断：肺癌晚期。患者消瘦，使用护理垫，不配合翻身，遵医嘱予营养支持治疗。,经过表事件：,2016年10月6日白班接班时查体见骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮肤破溃，无渗液，报告医生，遵医嘱给碘伏涂，防褥护理，告知家属加强给患者做好翻身护理。压疮评分：,11,分。,使用评估工具,Braden,评分表,1,、给予碘伏消毒局部皮肤后，给予无菌纱布覆盖。,2,、加强翻身,3,、密切观察骶尾部皮肤情况。,处理措施,患者压疮分期属于,II,期,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，也可表现为一个完整或破溃的水疱,。,特点,：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,原因分析,管理方面：,1,、护士长监督不到位，对此类患者不够重视。,护士方面：,1,、护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊交代。,2,、护理交接班时不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。,3,、患者长期处于被迫体位，未引起重视。,4,、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。,5,、护士交接班不仔细，责任心不强。,患者方面：,1,、该患者为癌症晚期，不配合治疗。,2,、家属及患者不配合治疗。,整改措施,1,、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人，由相关负责人代理护士长进行科室管理。,2,、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。,3,、组织全科护士由压疮小组成员（欧晓宏 护士）进行压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。,4,、加强组长责任心，加大监管大度，根据患者的病情及时采取有效地护理措施。,5,、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。,6,、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，,7,、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。,压疮风险防范措施,入院病人,入院,24,小时内填写,入院评估表进行首,次评估,1,首次评估,2,再次评估,3,连续评估,*,根据病人病情,一级护理病人,中高危风险病人,病情变化、手术后,危重、一级护理病人,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换,六勤,预防压疮我们应做到,体,会,1,、我们对待患者要一视同仁，对有困难的患者更要做好护理工作。,2,、压疮的预防很重要，一旦发生压疮，要及时采取护理措施，可向有经验的科室学习，及时采取有效的护理措施。,3,、定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施，学习压疮的新知识、新理念。,4,、认真落实岗位职责，严格床头交接班。,5.资料收集很重要，较好的方法是拍照保存，可以进行治疗前后对此。,6、护士长言传身教、时时刻刻做好带头作用。,！,汇报完毕,