无创呼吸机临床应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/4,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/4,*,BiPAP,呼吸机无创通气技术,2020/11/4,1,BiPAP,呼吸机,无创通气的概念,无创通气（,Non-invasive Ventilation，NIV）,除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气,人工呼吸,铁肺,无创正压通气（,Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：,以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,2020/11/4,2,BiPAP,呼吸机,无创通气的概念,双水平气道内正压（,Bi-level Positive Airway Pressure，,BiPAP,）：,吸气相正压（,Inspiratory Positive Airway Pressure，,IPAP,）,呼气末正压（,Expiratory Positive Airway Pressure，,EPAP,）,2020/11/4,3,BiPAP,呼吸机,无创通气的概念,IPAP,相当于气道峰压P,IP(peak inspiratory pressure),帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功,EPAP,相当于呼气末正压,PEEP,或,CPAP,抵消病人的内源性,PEEP，,防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少,CO,2,重复呼吸,BiPAP,相当于,PS+PEEP/CPAP,2020/11/4,4,BIPAP,工作结构,空气过滤,大气,涡轮机,(流量传感器),病人,管道,2020/11/4,5,呼吸机触发和切换的目的,触发信号提示呼吸机开始送气,切换信号提示呼吸机停止继续送气,在自主呼吸模式中，触发和切换完全由病人的呼吸作功决定,触发的目的在于当病人开始吸气时，呼吸机能够及时送气；当达到病人需要的潮气量或压力后，呼吸机立即停止送气。,2020/11/4,6,BiPAP,呼吸机,无创通气的概念,2020/11/4,7,支持压力与潮气量,PS=+6,PS=+12,PS=+9,750 850 1000,2020/11/4,8,病人吸气努力与潮气量,2020/11/4,9,BiPAP,呼吸机,的通气模式,S：,自主呼吸模式,T：,时间控制模式,S/T：,自主呼吸/时间控制自动切换模式,CPAP：,持续气道正压通气模式,PC：,压力控制模式,PAV：,成比例辅助通气模式,(Proportional Assist Ventilation ),2020/11/4,10,BiPAP,呼吸机无创通气的临床应用,2020/11/4,11,BiPAP,呼吸机无创通气应用指征,临床表现,呼吸困难,动用辅助呼吸肌肉,胸腹矛盾运动,血气表现,PH7.35,PaCO,2,50mmHg,或,SpO,2,90%,PaO,2,60mmHg,2020/11/4,12,BiPAP,呼吸机无创通气适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全,拔管后序贯治疗或提前拔管,拔管失败,睡眠呼吸紊乱综合症,长期家庭通气,2020/11/4,13,BiPAP,呼吸机无创通气适应症,COPD,急性加重期和稳定期,有创通气提前拔管之序贯治疗,有创通气拔管失败,急、慢性心功能不全,睡眠呼吸暂停综合症,低通气,ALI - ARDS,支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持,神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭,器官移植术后的通气支持,宫内窘迫,肺间质纤维化,胸廓畸形,肺减容术后的通气支持,矽肺,2020/11/4,14,吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,拔管脱机后,2020/11/4,15,绝对禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷,误吸可能性高,合并其它器官功能衰竭,面部创伤/术后/畸形,不合作,相对禁忌症,气道分泌物多/排痰障碍,严重感染,极度紧张,严重低氧血症,PaO,2,45mmHg,严重酸中毒,pH,25,次/分,COPD,稳定期,中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗,中华内科杂志 2001;7:489,2020/11/4,18,有创与无创的序贯治疗,肺部感染控制窗,支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影,SIMV,频率10-12次/分,PSV10-12cmH,2,O,至少有以下一项,体温较前下降并低于38,C,外周血白细胞低于10000个/,mm,3,或较以前下降2000个/,mm,3,以上,痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在,II,度以下,(,中度粘痰）,结果,序贯治疗组的机械通气时间、住,ICU,时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组,中华结核和呼吸杂志 2000;4(23):4,212-6,2020/11/4,19,急性肺水肿,肺泡毛细血管膜,间质部,毛细血管,肺泡,正常肺泡毛细血管结构,肺泡毛细血管膜,间质部,液体进入肺泡,病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷,2020/11/4,20,胸腔负压与心脏前后负荷,左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压,胸腔负压显著增加后负荷,左心室前负荷,低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加,高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变,胸腔负压,回心血流量,限流效应,2020/11/4,21,主要机制,正压通气 提高胸内压 减少腔静脉血液回流,降低心脏前负荷,正压通气期间吸气相压力增高，呼气相压力降低 对心脏有类似于“挤压”的效果 增加左心射血分数,正压通气，腔静脉血液回流减少 促进了全身血液的再分布， 肾脏血流量增加 肾小球滤过增加,尿量增加 降低后负荷,可降低患者呼吸功，减轻呼吸窘迫症状，降低氧耗，同时也降低了心脏的工作负荷，有利于心衰恢复,减少肺泡渗出，减轻肺水肿,2020/11/4,22,无创正压通气对肺水肿的作用,肺泡内压增加,胸腔负压适当下降,后负荷等值下降,回心血流量和前负荷无明显影响,心输出量增加、血压改善,冠脉供血改善,比强心剂和利尿剂作用快且安全,比扩血管药物安全,扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,2020/11/4,23,BiPAP,呼吸机,通气的成功因素,早期介入,耐心训练病人,仔细观察，及时调整呼吸机设置,及时处置并发症,必要时使用湿化器,全面的培训计划,2020/11/4,24,应用,BiPAP,呼吸机的成功指征,病人感觉舒适，同步满意,呼吸频率下降,潮气量增加,心率下降,PaO,2,升高,上机1-2小时后，,PaCO,2,改善,2020/11/4,25,BiPAP,呼吸机失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安,不能自行清除分泌物,没有合适的鼻面罩,血液动力学不稳定,氧合状况恶化,进行性高碳酸血症,Respiratory Care 1997; 42: 364-367,2020/11/4,26,BiPAP,呼吸机的设置,模式:,S/T,IPAP: 6, ,10 cmH2O,EPAP: 4 cmH2O,BPM: 8,考察鼻/面罩使用情况,大小，位置，松紧度，漏气量,调整,BPM,以保证最低通气量,设置报警值,Hi/Lo = IPAP+34cmH,2,O/IPAP-34cmH,2,O,设定压力报警延迟(30秒),2020/11/4,27,使用,BiPAP,呼吸机之前,正确选择有应用无创通气指征的病人,尽可能了解病人的具体病情,对即将设置的目标参数有大致的估计,把握不准的病人尽量剔除,正确连接呼吸机,为病人选择最合适的鼻/面罩和头带,亲自试机，体会呼吸机的工作性能,充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用,2020/11/4,28,漏气阀的异同,（右下）普通漏气口：通过一个定制的小,孔漏气，不足之处是压力大的时候，会有,啸叫，方向选择不好，会一直有气吹到病,人头颈部，引起不适。白色硅胶盖子打开，,可以接氧气管,（左下）静音漏气口：漏气量与普通漏气,口相当，由两个组件套在一起，使得病人,的漏气顺着螺纹管外壁向下排出。解决了,普通漏气口的弊端。但没有接氧口的设计,（上）,PEV,平台漏气阀：由三个部件组成，,起作用的是当中的膜片。使得漏气量比较平,稳，漏气量较大,2020/11/4,29,呼吸困难症状加重,同步不良,低氧血症改善不明显,CO2,潴留改善不明显,BiPAP,呼吸机使用中的常见问题,2020/11/4,30,呼吸困难症状加重,原因：,精神紧张、鼻/面罩恐惧,过度用力呼吸,过早屏气,EPAP,盲目过高，影响血流动力学,支持压力不足,可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,其它非医学因素（经济）,解决方法：,加强病人辅导和训练,调整合适的,EPAP,调整合适的,PS,仔细查体排除禁忌症,2020/11/4,31,同步不良,原因：,精神紧张,漏气过大,管道积水过多,机器故障,解决方法：,加强病人的辅导和训练,调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气,及时清除管道积水、调整合适的湿化温度,维修,2020/11/4,32,低氧血症改善不明显,原因：,EPAP,太高或太低,氧源有问题,吸入氧浓度太低,分泌物过多、排出不畅,漏气量过大,治疗时间不足,其它措施？,解决方法：,适当调整,EPAP,水平，增大,FRC(,功能残气量）,。,注意同时提高,IPAP,检查氧源,提高吸入氧流量,及时吸痰,调整合适的漏气量,延长治疗时间,调整其它治疗措施,2020/11/4,33,CO,2,潴留改善不明显,原因：,PS,（支持压力）不够,漏气量不够,EPAP,不够,分泌物过多，排出不畅,治疗时间不够,合并,OSA，,夜间,EPAP,水平未调整,其它治疗？,解决方法：,增大,PS,适当增大漏气量,打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩,IPAP,低于15,cmH,2,O,时采用,PEV,排气阀,适当调节,EPAP，,抵消,PEEPi，,减少重复呼吸,及时吸痰,延长治疗时间,调整夜间,EPAP,水平,调整其它治疗,2020/11/4,34,鼻/面罩的管理,漏气过多,口部漏气 面罩、下颌带,鼻/面罩型号及头带调整,咽部刺激/干燥,普通恒温湿化器,加温湿化器 ,HC100,皮肤刺激/损伤,调整鼻/面罩大小及松紧度,创可贴,改用更柔软的鼻/面罩,间断使用,2020/11/4,35,BiPAP,呼吸机的撤离,患者舒适,临床稳定, 6,小时,逐渐撤机：延长间隔时间,降低氧浓度或,PS,马上撤机：单纯吸氧,2020/11/4,36,BiPAP,呼吸机,重新上机,撤机失败的原因：,上机时间过短,撤机过快,对病情预估不足,白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持,临床表现：,RR 30 bpm,动用辅助呼吸肌肉,胸腹矛盾运动,2020/11/4,37,