晚期乳腺癌治疗规范化管理之外科地位

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,晚期乳腺癌治疗规范化,管理之外科地位,专业资料，仅供医药卫生专业人士参考,晚期乳腺癌规范化管理之外科地位,Badwe R, et a. 2013 SABCS S2-02,晚期乳腺癌的首诊医生,体检，普查发现的初诊为期乳腺癌患者,EBC经过辅助治疗后复发和转移的患者,多数乳腺癌患者出现复发转移首诊医生是外科医生,乳腺癌的自然过程（Nature course）,癌前期 早期 晚期 临终,预防 早期发现 维持治疗 临终关怀,早期诊断 全程管理,早期治疗 姑息治疗,PL01 Screening mammography and overdiagnosis,2013SABCS,各期乳腺癌复发率和生存率,欧洲报道,初诊时MBC发生率6%,EBC最终复发率:,LN- 20-30%,LN+ 50-70%,MBC 5年OS约20%,0,期,I,期,IIA,期,IIB,期,IIIA,期,IIIB,期,IV,期,生存率百分比,100,80,60,40,20,0,1 2 3 4 5 6,时间（年）,晚期乳腺癌患者的生存状况,进一步改善生存是目标,累积生存率,复发后生存时间（月）,n=105,n=185,n=236,n=215,n=93,1995-2000,1990-1994,1985-1989,1980-1984,1974-1979,晚期乳腺癌患者的生存状况,近20年来不断涌现的新药对转移性乳腺癌的生存改善起到重要作用,1990-1997 转移性乳腺癌中位MDSS：16个月,1998-2006年 转移性乳腺癌中位MDSS：21个月,最近研究报道 Her2阳性转移性乳腺癌的中位OS：56.5月,Bray F, et al. Lancet Oncol 2012; 13(8):790-801.,Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90.,Khanfir A, et al. Rep Pract Oncol Radiother.2013 Feb 14;18(3):127-32.,Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372.,CLEOPATRA Study Group, N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):724-34.,MDSS=Metastatic disease-specific survival，转移性疾病特异性生存,Gueth Uwe,et al. Oncology.2009,76:247-253.,晚期乳腺癌很难治愈，延长生存是主要治疗目标,在所有乳腺癌患者中，尽管大部分会接受辅助治疗，但是仍有20%-30%会发展为转移性乳腺癌,转移性乳腺癌通常不可治愈，是临床医师面临的一大挑战,从确诊转移性疾病起的中位生存期2-3年，约20%能存活5年,转移性乳腺癌的治疗目标,控制疾病及症状,延长生存,减少毒性,保证机体功能、社会功能及生活质量,疾病因素,患者因素,DFS,既往治疗和疗效,分子marker：ER/PR，HER-2,肿瘤负荷,需要快速控制的疾病/症状,患者意愿,年龄,月经状态,一般状况和合并症,社会经济和心理因素,所在国家的医保状况,治疗方式：,化疗 内分泌 分子靶向 放疗 手术,晚期乳腺癌治疗选择依据,MBC患者规范化治疗流程,1.完善基线评估,2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态,3.规范化治疗（MDT）,4.定期随访,MBC患者规范化治疗流程,1.完善基线评估,2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态,3.规范化治疗（MDT）,4.定期随访,疾病进展过程中HR和HER2状态的改变,回顾性分析1988-2012年间超过30个研究,疾病进展：局部复发，腋窝淋巴结，远处转移,病人数,原发灶及进展病灶标志物状态的改变,ER,PR,HER2,总病人数(3000),17.5%,38.5%,7.7%,远处转移(800),14.6%,37.6%,7.1%,Anne Vincert-Salomon,毒性,获益,损害,缓解癌症症状,治疗相关毒性,目前关于复发转移灶再检测的争议,支持“转移灶需要活检”,反对“转移灶不需要活检”,影像学不能准确判断肿瘤转移灶，无法区分良性和其他原发恶性肿瘤,原发灶和转移灶激素受体和,HER2,存在不一致,最终影响后续治疗和患者生存,原发灶与复发灶生物学特征和基因表型相似,如果不一致，主要是由检测因素引起，再次检测不能减少不一致率,改变治疗患者获益不明确，需要临床研究,欧洲乳腺癌会议（EBCC）-2012,原发灶和转移灶HER2受体检测存在较高的不一致率,Khasraw M, et al. Curr Oncol Rep, 2011, 13:1725.,对22个不同研究中原发和复发乳腺癌中HER2受体检测进行统计，结果显示：不一致率最高可达40%,作者,发表年份,患者数,N,不一致率（%）,Amir,et al.,2010,258,5,Locatielli,et al.,2010,172,13.9,Simmons,et al.,2009,29,40,Liedtke,et al.,2009,528,14,Lower,et al.,2008,382,33,Macfarlane,et al.,2008,160,6,Wilking,et al.,2008,155,12,Tapia,et al.,2007,105,8,Pectasides,et al.,2006,16,38,Solomayer,et al.,2006,45,38,Gong,et al.,2005,60,3,Lipton,et al.,2005,240,25,Zidan,et al.,2005,58,14,Luftner,et al.,2004,80,13,Meng,et al.,2004,24,38,Edgerton,et al.,2003,113,17,Sekido,et al.,2003,44,5,Gancberg,et al.,2002,107,9,Tanner,et al.,2001,45,0,Shimizu,et al.,2000,21,0,Masood,et al.,2000,56,2,Neihans,et al.,1993,30,3,新出现的转移灶应重新查,HER2,，尤其在原发灶为阴性或弱阳性的时候,HER2状态不一致伴随着ER状态的变化,不一致率（%）,对,22,个同时报道了,HER2,受体及,ER,受体不一致率的研究进行分析，结果显示：任何原因引起,HER2,状态改变的同时也伴随,ER,受体的变化,Turner N H,et al.Cancer Treatment Reviews.2013;39:947-957.,争论主要集中在,技术上还是肿瘤,本身性质的原因,转移灶和原发灶检测结果不一致的原因,肿瘤异质性,乳腺癌是一种高度异质性肿瘤，不同部位取材可能出现结果差异,原发灶可能同时存在多种克隆亚型，而转移灶中只有一种亚型,检测技术的差异,常用的免疫组化方法缺乏100%准确性及可重复性,染色方法或结果判读上的差异,肿瘤生物学特征的改变,乳腺癌原发灶及转移灶中受体表达不一致的原因及机制尚不十分明确，目前认为可能存在以下几种原因：,袁渊,等.中华医学杂志.2013;93(26):2094-2096,转移灶和原发灶HER2状态不一致的表现,临床上转移灶及原发灶HER2状态不一致有两种情况：,Duchnowska等人进行了一项研究显示：,转移灶中HER2获得及HER2丢失发生概率相当,转移灶,HER2,受体获得,或,HER2,受体检测,由（,-,）转为（,+,）,“,HER2 gain,”,转移灶,HER2,受体丢失,或,HER2,受体检测,由（,+,）转为（,-,）,“,HER2 loss,”,+,-,Duchnowska R,et al.Breast Cancer Research.2012;14(4):119.,HER2状态再检测的临床意义,HER2状态改变对预后的影响？,是否需要更改治疗方案？,HER2 gain ：是否需要增加曲妥珠单抗治疗？,HER2 loss ：应停止或继续曲妥珠单抗治疗？,更改治疗方案是否增加患者受益？,相较于HER2持续阳性患者，HER2丢失患者预后较差,Dieci等人发表的一项研究共纳入119例复发乳腺癌患者，其中14例HER2状态不一致，有4例表现为HER2丢失，研究对HER2丢失患者进行复发后生存及总生存评估，结果显示：HER2丢失患者预后较差,复发后生存概率,总生存概率,Dieci MV,et al.Annals of oncology.2013;24(1):101-108.,相较于HER2获得患者，HER2丢失患者生存期缩短,研究共纳入,382,例转移性乳腺癌患者，其中,254,例转移灶与原发灶,HER2,受体状态一致，,90,例由,HER2(+),转为,HER2(-),，,37,例由,HER2(-),转为,HER2(+),，对患者自首次诊断后的生存期进行评估。,结果显示：,HER2,（,-/+,）患者预后较,HER2,（,+/-,）患者好,HER2(-/-),HER2(+/+),HER2(-/+),HER2(+/-),HER2(-/-),HER2(-/+),HER2(+/-),HER2(+/+),P0.005,（时间）,自首次诊断后生存概率（,%,）,Lower EE,et al.Breast cancer research and treatment.2009;113(2):301-306.,HER2状态改变对患者治疗方案选择的影响,作者,发表,年份,患者数,不一致率(%),HER2 gain,HER2 loss,加入,T治疗,终止,T治疗,Amir,2012,121,10,6/6（100%）,0%,Chang,2011,56,13,5/5（100%）,0%,Curigliano,2011,255,14,6/6（100%）,2/14（14%）,Dieci,2012,119,12,10/10（100%）,0%,Fabi,2009,137,10,6/12（50%）,-,Niikura,2012,182,24,-,36/43（83%）,Zidan,2005,58,14,4/7（57%）,-,多项研究统计显示：相较于“,HER2 loss,”患者，更多“,HER2,gain,” 改变治疗方案，加入了曲妥珠单抗治疗；而大多数“,HER2,loss,”患者未改变治疗方案，仍继续使用曲妥珠单抗治疗,Turner N H,et al.Cancer Treatment Reviews.2013;39:947-957.,2014年版NCCN指南指出对于Her2状态不明，或者之前检测为阴性的患者，在复发转移后应重新检测Her2状态,2015年版NCCN指南则修改为：在复发转移后应重新检测转移部位Her2状态,ASCO指南推荐对每个原发性乳腺癌患者，包括晚期乳腺癌的转移灶都须进行Her2检测，尤其对于之前Her2阴性，但临床表现Her2阳性或者三阴性乳腺癌特征的患者,ESMO指南建议转移病灶至少进行一次HER2受体再评估,ESMO局部复发或转移乳腺癌指南建议：转移病灶至少应进行一次生物标志物再评估，包括激素受体（ER或PR）及HER2状态。尽管尚缺乏确切证据HR/HER2状态不一致可指导治疗，但有回顾性数据显示受体状态不一致患者预后较差（预后差的原因可能是由于治疗不恰当，而并非由于生物标志物改变）,Cardoso F,et al.Annals of oncology.2010;21(s5):v15-v19.,国内两大权威指南亦推荐复发转移病灶进行HER2状态再检测,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范（2013版）. HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2012版）,MBC患者规范化治疗流程,1.完善基线评估,2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态,3.规范化治疗（MDT）,4.定期随访,*连续3个内分泌治疗方案无效,中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75.,NCCN乳腺癌指南.Ver 2 20135,晚期乳腺癌一线治疗策略,晚期,乳腺癌,HER2,阳性,25%,化疗,+,靶向治疗,ER,和,/,或,PR,阴性,ER,和或,PR,阳性,疾病进展迅速、,伴有症状的内脏转移,对内分泌治疗无效*,HER2,阴性,（三阴性）,化疗,疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移,内分泌,治疗,疾病进展或,内分泌失败后*,乳房局部病灶的手术,远处转移灶的手术,初诊为晚期乳腺癌,胸壁或区域淋巴结手术,转移灶的手术（肝、骨）,复发转移性乳腺癌,晚期乳腺癌手术治疗的靶病灶,系统治疗维持效果良好时局部病灶的处理包括胸壁局部复发病灶和锁骨上转移淋巴结的切除,病灶局部出血或感染时局部病灶的手术处理,特殊情况下的转移灶手术，如颅内高压、神经血管受压、病理性骨折需固定等,缓解晚期乳腺癌患者的身心痛苦,外科的姑息性治疗体现规范化治疗人文关怀精神,MBC患者规范化治疗流程,1.完善基线评估,2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态,3.规范化治疗（MDT）,4.定期随访,通过合适的检查手段进行定期检查,肺转移-胸部增强CT,肝转移-上腹部增强CT或超声,脑转移-头颅增强CT或MR,骨转移-骨扫描、CT、MR和X线,晚期乳腺癌解救治疗的实践及思考.宋三泰.中华肿瘤杂志2010年7月第32卷第7期,晚期患者的随访管理,按时用药、治疗,疼痛管理,临终关怀,晚期乳腺癌解救治疗的实践及思考.宋三泰.中华肿瘤杂志2010年7月第32卷第7期,总 结,在晚期乳腺癌更多依赖化疗、内分泌治疗和靶向治疗的今天，乳腺外科医生仍然有其不可或缺的重要地位和作用！,谢 谢,