无创通气临床应用专家共识新解析

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,无创通气临床应用流程,2,NIPPV,的基本操作程序,无创通气的适应症和禁忌症,4,心跳或呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷,误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血,/,穿孔、严重脑部疾病等）,*,未引流的气胸,*,颈部面部创伤、烧伤及畸形,近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术,*,上呼吸道梗阻,明显不合作或极度紧张,*,严重低氧血症（,PaO,2,24,次,/min,，充血性心力衰竭患者的呼吸频率,30,次,/min,）,动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；,血气异常，,PaCO,2,45 mm Hg,，或氧合指数,200 mm Hg,（氧合指数：动脉血氧分压,/,吸入氧浓度）,。,（,3,）排除有应用,NPPV,禁忌证,5,NPPV,的总体应用指征和临床切入点,6,疾病进展,或急性发作,早期,呼吸衰竭,严重,呼吸衰竭,有创通气,撤机,（稳定后）,无创正压通气,无创正压通气的临床切入点,(,粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠,),二、,NPPV,在不同疾病中的应用,（一）,COPD,急性加重期（,AECOPD,）,-A,级,轻度呼吸性酸中毒（,pH,）,中度呼吸性酸中毒,(7.25pH7.35),重度呼吸性酸中毒（）,7,NPPV,治疗,AECOPD,对于出现轻中度呼吸性酸中毒（,pH,）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率,24,次,/,分）的,AECOPD,患者，推荐应用,NPPV,。,推荐级别：,A,级,对于病情较轻（动脉血,pH,，,PaCO2,45mmHg,）,AECOPD,患者宜早期应用,NPPV,。,推荐级别：,C,级,对于出现严重呼吸性酸中毒（,pH,）的,AECOPD,患者，在严密观察的前提下可短时间（,1-2h,）试用,NPPV,。,推荐级别：,C,级,对于伴有严重意识障碍的,AECOPD,患者不宜行,NPPV,。,推荐级别：,D,级,（二）稳定期,COPD -C,级,稳定期,COPD,中,NPPV,应用的指征如下：,（,1,）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；,（,2,）气体交换异常：,PaCO,2,55 mm Hg,或在低流量给氧情况下,PaCO,2,为,50,55 mm Hg,伴有夜间,SaO,2,4 h/d),、治疗有效则继续应用。,建议持续夜应用！,9,（三）心源性肺水肿,NPPV,可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率,A,级,。首选,CPAP,，而,BiPAP,应用于,CPAP,治疗失败和,PaCO2,45 mm Hg,的患者。目前多数研究结果认为,BiPAP,不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用,BiPAP,。,10,（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭,对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用,NPPV,，可以减少气管插管的使用和病死率,A,级,。,因为此类患者总死亡率较高，建议在,ICU,密切监护的条件下使用。,11,（五）支气管哮喘急性严重发作,NPPV,在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用,C,级,。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果,NPPV,治疗后无改善应及时气管插管有创通气。,12,（六）,NPPV,辅助撤机,建议在合适的病例中，可以应用,NPPV,辅助早期撤机拔管，尤其是在,COPD,并高碳酸性呼吸衰竭的患者,A,级,。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非,COPD,患者中，,NPPV,辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足,C,级,，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。,13,（七）辅助支气管纤维镜检查,对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，,NPPV,辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险,B,级,，但应做好紧急气管插管的准备。,14,（八）手术后呼吸衰竭,NPPV,可应用于防治手术后呼吸衰竭，在,COPD,或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显,B,级,，但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。,15,（九）肺炎,NPPV,治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡,NPPV,治疗的利弊。对于合适的患者，可以常用在,ICU,中密切监护下实施,NPPV,治疗,C,级,。一旦,NPPV,治疗失败，应及时气管插管。,16,（十）急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征（,ALI/ARDS,）,不建议常规应用,NPPV,治疗,ALI/ARDS,，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗,C,级,。如,NPPV,治疗,1,2 h,后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,17,（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病,参考指征主要如下：（,1,）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（,2,）体征：肺心病；（,3,）气体交换指标：白天,PaCO,2,45 mm Hg,；或夜间,SaO,2,下降（,SaO,2, 10 %,的总监测时间）； （,4,）急性呼吸衰竭恢复期但存在,CO,2,潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（,5,）,FVC90%,的最低氧浓度,一般氧流量在,5-8,升,/,分,墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系,面罩漏气对吸入氧浓度的影响,面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。,中华结核和呼吸杂志,2004,；,27,（,12,）,868-869,参数适应性调节,5-20,分钟,初使参数,治疗参数,IPAP:6-8cmH2O,逐浙增加至,15-20,EPAP:4-5cmH2O,I,型呼吸衰竭可适当增加,压力上升时间：秒,呼气敏感度：,2-3,吸气时间：秒,备用呼吸频率：,12-16,次,/,分,NPPV,治疗,AECOPD/,稳定期,COPD,ST,模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气,IPAP:12-25cmH2O,、,EPAP:4-6cmH2O,压力上升时间：,50-100ms,呼气敏感度：,2-3,档,吸气时间：秒,备用呼吸频率：,12-16,次,/,分,NPPV,治疗,COPD,合并,OSA,（重叠综合征）,白天：,ST,模式,IPAP:12-25cmH2O,EPAP:4-6cmH2O,压力上升时间：,50-100ms,呼气敏感度：,2-3,档,吸气时间：秒,备用呼吸频率：,12-16,次,/,分,夜间：,ST,模式,IPAP:12-25cmH2O,EPAP:6-8cmH2O,消除鼾声,压力上升时间：,50-100ms,呼气敏感度：,2-3,档,吸气时间：秒,备用呼吸频率：,12-18,次,/,分,心源性肺水肿,60,有二氧化碳潴留者可用,ST,模式,IPAP:10-15cmH2O,EPAP:4-6cmH2O,压力上升时间：,100-200ms,呼气敏感度：,3-4,档,吸气时间：秒,备用呼吸频率：,12-15,次,/,分,首选,CPAP,模式,CPAP 6-12cmH2O,胸壁畸形或神经肌肉疾病,61,ST,模式,IPAP:12-25cmH2O,EPAP:4-6cmH2O,压力上升时间：,100-200ms,呼气敏感度：,3-4,档,吸气时间：秒,备用呼吸频率：,12-15,次,/,分,62,主要监测指标,疗效判断,起始治疗后,12 h,是评价,NPPV,是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：,(1),临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等；（,2,）血气标准：,PaCO,2,，,pH,和,PaO,2,改善。,最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率,63,64,治疗的时间和疗程,AECOPD,的治疗时间每次用,3,6 h,，每天,1,3,次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和,ALI,的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗,3,7 d,。慢性呼吸衰竭治疗,4 h/d,，,2,个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用,65,NPPV,失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机。,神志恶化或烦躁不安,不能清除分泌物,无法耐受连接方法,血流动力学不稳定,氧合功能恶化,CO2,潴留加重,治疗,14 h,后如无改善,PaCO2,无改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（）或严重的低氧血症（,FiO,2,条件下，,PaO2,8 kPa,或,OI120 mm Hg),66,常见问题,呼吸机频烦报警,PaCO2,下降不明显或持续增高,PaO2,持续不升,呼吸机频烦报警,漏气量太大,压力监测管堵塞或脱落,报警参数设置是否合适,PaCO2,持续增高的原因及处理,V,A,PaCO,2,曲线,V,A,PaCO,2,150,80,60,40,V,A1,V,A2,V,A1,=,V,A2,V,A1:,PaCO,2,=70,V,A2 :,PaCO,2,=20,PaO2,持续不升的原因及处理,72,