上消化道出血教课重点PPTppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上消化道出血教课重点PPTppt,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,屈氏韧带位于横结肠系膜根部,及第二腰椎左侧。,病因,上消化道大量出血的病因很多，常见者有,消化性溃疡,、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和,胃癌,。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。 上消化道大量出血,消化道位置及胃镜放大的病因可归纳列述如下：,1胃肠道疾病,（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。,（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，卓艾(Zollinger-Ellison)综合征，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。,（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡,2门静脉高压,上消化道出血引起食管、胃底静脉曲张破裂 （1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。,（2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。,（3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。,3上胃肠道邻近器官或组织的疾病,（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。,（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。,（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。,（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,4全身性疾病,（1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。,（2）尿毒症。,（3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤等。,（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。,（5）败血症，应激性溃疡,临床表现,1.呕血和（或）黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常 有呕血和,黑便,，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色,咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。,2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量3050%（约15002500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次/分）等，若处理不当，可导致死亡;,3.氮质血症;,4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在385度以下，持续数日至一周不等;,5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于,门脉高压,胃底,食管静脉曲张,破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型,胆道出血,；皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。,诊断依据,确诊,1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、,慢性胃炎,及应激性病变等;,2.呕血和（或）黑便;,3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克;,4.发热;,5.氮质血症;,6.急诊内镜可发现出血源。,出血量的判断,出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml10ml。黑便的出现一般须每日出血量在50100ml。胃内储积血量在250300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。,出血是否停止的判断,病人呕血、便血停止 排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便,血压、脉搏稳定在正常范围,继续出血征象,反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；,周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；,红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,治疗原则,1.积极控制出血;,2.治疗原发病;,3.必要时输血及手术治疗。,辅助检查,一、化验检查：,急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积,二、特殊检查方法：,（一）内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。,食管下段静脉曲张出血,胃体后壁喷射状出血,做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：,1胃镜检查的最好时机是在出血后2448h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。2处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。3事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。,（二）选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在（7501500ml/d）。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。,（三）X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。,（四）放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。,上消化道出血的治疗,一般治疗,大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。,补充血容量,当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。,止血措施,一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术,1. 药物治疗, 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，每日40mg80mg静注或静滴。上述药物用药35日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般为2000u20000u，16小时可重复。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予质子泵抑制剂以便使药物得以发挥作用。, 食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物，但作用时间短，以往主张小剂量用药，垂体后叶素20u溶于5%葡萄糖200ml中，于20分内缓慢静滴，必要时每34小时可重复应用，但每日不超过3次为宜。80年代以来有采用生长抑素，可减少内脏血流量30%40%，对上消化道出血的止血效果较好。一般用奥曲肽，可用加入10%葡萄糖静脉推注，继以每小时2550g加入10%葡萄糖1000ml中滴注24小时。,2.三腔气囊管压迫止血,适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。,3.纤维内镜直视下止血，目前常用的有：, 局部喷洒5%碱式硫酸铁溶液。 组织粘合剂如国产TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒。 经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用质子泵抑制剂 ，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。 经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达90%以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者。,5.手术治疗,经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者宜及时手术,上消化道出血 - 鉴别诊断,1、出血表现：呕血和黑粪是主要症状；失血性周围循环衰竭引起昏厥、休克；出现重度贫血；大量出血后常有低热。2、是否出血或继续出血的识别：反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便；心率加快、血压下降、出冷汗，早期出现周围循环衰竭；中心静脉压下降，尿量少或无尿；红细胞、血红蛋白与血球压积急剧下降；血浆尿素氮持续上升。,3、出血部位与病因的判断：先有呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；有慢性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；中老年人首次出血，且有厌食、体重下降者应考虑胃癌。,