新版CRP心肺复苏教学指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2015心肺复苏,2015CardiopulmonaryResuscitation,1,你可知道？,不同地区抢救成功率,美国大范围抢救 4-8%,华盛顿市 7-26%,拉斯维加斯急救中心 54%,3分钟用上AED 76%,中国 1%,2,你可知道，时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算,3秒-黑朦,5-10秒意识丧失，突然倒地，晕厥,15-30秒全身抽搐,45秒瞳孔散大,60秒自主呼吸逐渐停止,4分钟开始出现脑水肿,6分钟开始出现脑细胞死亡,10分钟脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”,“4-6分钟”黄金救命时间,3,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。,心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况,70%以上的猝死发生在院前,心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%,强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,4,C P R 目 标,初级目标：自主循环恢复,次级目标：减少神经系统损伤,终极目标：出院存活率,5,2015年指南,39 个国家的 250 位证据审查专家共同参与完成。,ILCOR 的人员优先选择那些具备充分科学研究的或富有争议的主题进行审查。,复苏学的证据水平和建议级别都较低，仅 1%基于最高证据水平 ，仅 25% 的建议被认定为 1 级,6,7,“一分为二”的成人生存链,AHA推荐的心血管急救成人生存链描述了心脏骤停患者，特别是因为室颤而导致心脏骤停的患者进行心肺复苏的最重要的环节。在最新版的指南的一个重要变化就是把心血管急救成人生存链“一分为二”，分成了院内心脏骤停的生存链与院外心脏骤停的生存链。区分院内与院外心脏骤停的生存链，主要是为了确认患者救治的不同的途径。,8,“一分为二”的成人生存链,院内与院外心脏骤停的救治的构架和流程是截然不同的。其中，院外心脏骤停的生存链与2010年版指南并无不同，强调及时识别和呼救，胸外按压为主，尽早除颤，等待专业团队赶到后，尽早送到医院。而院内心脏骤停的生存链则强调加强监控，快速反应系统，依赖于多学科多团队的协作,9,猝死的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；,心音无、大动脉无；,心跳呼吸停止；,面色苍白或紫绀，瞳孔散大；,心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。,对初学者来说，第一条最重要！,10,CPR,首先：,确定环境是否安全？天津港！,非常重要,电击,交通事故,11,BLS,1.叫：判断有无意识,可以轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼。如果没有反应，说明意识已丧失，（可用手指掐其人中），并进行CPR。,2.叫：呼救,同时立即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话120或附近医院电话。,3.正确拨打120,12,简化成人BLS流程,1叫,2叫,13,14,步骤,C.胸部按压。,A.保持气道通畅。,B.人工呼吸。,15,C：即人工循环,人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后,，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环,。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按,压。,实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下1/3交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起 (以避免按压时损伤肋骨)。,16,BLS,按压部位：,胸骨下1/2,双侧肋弓的汇合点，向上两横指,17,以掌跟按压,18,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,19,按压方法,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,20,按压速率,新指南提出以每分钟100120次的速率按压。2010年指南仅有下限，至少100次/分。在一项大规模临床研究中发现，按压速率如果超过140次/分，尽管速度足够快，但会导致按压幅度不足，因此为了保证有效按压，新指南强调按压速率为100120次/分。,21,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：（婴儿 ）胸部前后径的三分之一，（4 厘米）。,儿童 （5 厘米）。按压频率：100-120次。,22,23,更改的理由,按压深度可能应有一个上限（6厘米），超过此深度则可能发生并发症。,对按压深度上限的建议是基于一项很小的研究，该研究报告按压深度过大会导致损伤，但不会危及生命。,大多数心肺复苏反馈装置的监控表明，按压往往过浅而不是过深。,24,更改的理由,25,26,更改的理由,2015年新指南特别提出：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。,胸廓充分回弹是指，在心肺复苏减压的阶段，让胸骨回到自然或中间位置。胸廓回弹的意义在于，产生相对胸廓内的负压，促进静脉回流和心肺血流，因此，按压间隙倚靠在患者胸上，会妨碍胸廓回弹，增加胸廓压力，减少静脉回流，从而导致冠脉灌注不足，进而影响患者复苏的成功率。,27,A：畅通呼吸道。,畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）,开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。,28,A：畅通呼吸道。,可以轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼。,如果没有反应，说明意识已丧失，可用手指掐其人中，同时立,即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话,120或附近医院电话。,使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。,畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）,开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。,29,开放气道手法,还有一种方法为托举下颌法（上图右侧），临床使用较少。主要用于疑有外伤特别是怀疑脊柱损伤的患者。救治者需要跪在或站在患者头部的顶端，双手中指和食指并拢，分别固定在两侧的下颌角，向上提使头部后仰，该方法主要适用于颈椎受伤的患者。,目前能够采取的方法有两种：一个是仰头提颏法，临床90%以上会使用此法。上图左侧即为操作方法，一只手的手掌向下按患者前额，另一只手的食指和中指放在患者下颏的骨性部位往上提，所以叫仰头提颏法。,30,B：即人工呼吸,人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复,苏基本技术之一。,31,B：即人工呼吸,口对口人工呼吸,口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。,32,口对口人工呼吸,33,吹起毕，松开口鼻。,口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。,口对鼻人工呼吸,34,关于气道通气,呼吸的要点包括：,（1）每次人工呼吸超过1秒，即要给患者足够的潮气量（500600 ml），并且观察到患者胸廓的起伏；,（2）避免过度通气，因为当潮气量过大，或给的呼吸频率过快，导致胃膨胀，引起胃内容物反流和误吸，同时如果潮气量过大，增加胸腔内压力，减少静脉回心血量和心输出量，影响患者的生存率，因此通气时不仅要给足够的潮气量，同时也要避免过度通气。,35,关于气道通气,对于正在进行持续性心肺复苏且有高级气道(例如气管插管、食管气管导管、喉罩气道LMA)的患者，建议通气速率为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。,36,关于气道通气,对于正在进行持续性心肺复苏且有高级气道(例如气管插管、食管气管导管、喉罩气道LMA)的患者，建议通气速率为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。,37,D 电击除颤,心脏骤停概率相对较高的公共场所（例如，机场、赌场和体育场馆等）推广AED项目,如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED,进行单次电击后立即心肺复苏而不是连续三次电击以尝试除颤,38,除颤必须及早进行的原因,1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；,2）除颤是对室颤最有效的治疗；,3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%；,4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小,39,电除颤能量的选择,双相波除颤仪：150200J,单相波除颤仪：一次能量给与360J,40,41,42,BLS 医务人员成人心脏骤停流程图2015,43,对于成年患者，快速反应小组 (RRT) 或紧急医疗团队 (MET) 系统能够有效减少心脏骤停的发生，,尤其在普通病房效果明显,44,阻力阀装置,不建议常规使用 ITD 辅助传统心肺复苏。,当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压- 减压心肺复苏替代传统心肺复苏。,45,机械胸外按压装置,无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。,人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。,在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下（如施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏），机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。,46,体外技术和有创灌注装置,对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者，可以考虑以体外心肺复苏 (ECPR)替代传统心肺复苏。,47,从流程中去除加压素,联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且，给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此，为了简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素,48,心脏骤停后的药物治疗：利多卡因,目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。,49,心脏骤停后的药物治疗：,目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/ 无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。,50,心脏骤停后的药物治疗：-受体阻滞剂,新指南推荐，目前的证据不足以支持心脏骤停后-受体阻滞剂的常规使用，但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始口服或静脉注射-受体阻滞剂。这一点在临床上要特别注意，因为引起或加重血流动力学不稳定，特别是加剧心衰和引起缓慢性心律失常等。因此在临床中，医生应评估患者的个体情况，针对个体情况来判断是否使用-受体阻滞剂。,51,复苏后的血流动力学目标,复苏后的血流动力学目标，新指南推荐，在心脏骤停后的救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90 mm Hg，平均动脉压低于65 mm Hg）。因为收缩压低于90 mm Hg时患者的死亡率增加，收缩压大于100 mm Hg时患者恢复自助循环和存活率更高。,52,识别可逆病因5H&5T,最后特别强调识别可逆病因5H&5T，虽然在新指南中这一点未做更新，但在临床救治中非常重要，因为如果不能识别可逆病因，患者的结局很可能也是死亡。当患者成功抢救后，应注意是否存在5H&5T，并及时进行纠正，则患者的预后会得到极大地提高。,53,2015心肺复苏指南更新,54,2015心肺复苏指南更新,1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。,2、按压频率规定为100120次/分。,3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。,4、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。,5、关于先除颤，还是先胸外按压的问题，新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器(AED)时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。,55,2015心肺复苏指南更新,6、当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,7、新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,8、患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,56,2015心肺复苏指南更新,9、所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,10、一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。,57,