产后出血指南 解读新

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产后出血指南 解读新,产后出血,(PPH),定义,产后出血,是指胎儿娩出后,24h,内，阴道分娩者出血量,500ml,，剖宫产分娩者出血量,1000ml;,严重产后出血是指胎儿娩出后,24h,内出血量,1000ml;,难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,PPH,的病因,产后出血的四大原因,宫缩乏力,(,占,70,90,),产道损伤,(,占,20,),胎盘因素,(,占,10,),凝血功能障碍,(,占,l,),。,原因 病因 高危因素,宫缩乏力 全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等,药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等,产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等,产科并发症 子痫前期等,羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等,子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等,子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等,子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等,产道损伤 宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等,或会阴撕裂,剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低,延伸或撕裂,子宫破裂 前次子宫手术史,子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,胎盘因素 胎盘异常 多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥,胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史,凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症,肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝,产科,DIC,羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、,重度子痫前期及休克晚期,PPH,失血量估计,失血量的绝对值对不同体重者意义不同 。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。,妊娠末期血容量（,L,）的简易计算方法为,非孕期体重（,kg,）,7% ,（,1+40%,），,或非孕期体重（,kg,）,10%,。,常用的估计失血量的方法有：,用秤重法和容积法来测量出血量；,失血量（,ml,）,=,胎儿娩出后接血敷料湿重（,g,）,-,接血前敷料干重（,g,）,/1.05(,血液相对密度,g/ml),。,带血纱布,10*10cm,相当于,10ml,血。,通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量；,用休克指数估计失血量，休克指数,=,心率,/,收缩压（,mmHg,）（正常）；,PPH,失血量估计,常用的估计失血量的方法有：,用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降,10g/L,，失血约,400500mL,。,RBC,下降,1X10,12,/L,，相当于,Hb,至少下降,30g/L,。,HCT,：下降,3%,约失血,500ml,。,PPH,失血量估计,值得注意的是,，出血速度也是反映病情轻重的重要,指标。重症产后出血情况包括：,出血速度,150ml/min;,3h,内出血量超过总血容量的,50%,；,24h,内出血量超过全身总血容量。,PPH,失血量估计,PPH,的临床表现,产后出血在,500,1000ml,时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现为心悸、心率增快、头晕等；,出血量,1000,1500ml,时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在,80,100mmHg,之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；,失血量,1500,2000ml,时为中度休克，收缩压降至,70,80mmHg,。主要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；,失血量,2000,2500ml,时为重度休克，收缩压降至,50,70mmHg,，主要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿。,PPH,的临床表现,失血量占血 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经,容量（,%,） （次,/,分）（次,/,分） 再充盈 （,ml/h,） 系统,30,） 正常,20-30 100 20-30,稍下降 偏低 延迟 减少（,20-30,）不安,30-40 120 30-40,下降 低 延迟 少尿（,40 140 40,显著下降 低 缺少 无尿 嗜睡或昏迷,休克指数与休克的关系,休克指数,估计失血量（,ml,） 占血容量,0.60.9 500 750 500-1000ml,处理线：二级急救处理,病因治疗,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,血液功能障碍,扩容,给氧,监测：出血量、生命,体征 和尿量、血,氧饱和度、 生化,指标等,按摩子宫,宫缩剂使用,宫腔水囊或纱条填塞,B-Lynch,及其他子宫,缝术合,血管结扎或栓塞,缝合裂伤,清除,3cm,血肿,恢复子宫解剖位置,人工剥离,刮宫等,甲氨蝶呤,补充凝血因子：,新鲜冰冻血浆,冷沉淀,凝血酶原复合物,血小板,抗休克治疗,积极处理第三产程,2,小时内出血,400ml,预警线：一级急救处理,求助,建立两条可靠的静脉通道,吸氧,监测生命体征和尿量,血常规、凝血功能、交叉配血,积极寻找原因并处理,出血,10002000ml,危重线：三级急救处理,继续抗休克和病因治疗,呼吸管理、持续氧输送,容量治疗：晶体、胶体和输液,DIC,治疗：凝血因子,使用血管活性药物：血管收缩和舒张药,纠正酸中毒,应用抗生素,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除,重要器官功能保护：心、脑、肺、肾等,重症监护（麻醉科、血液科、,ICU,等）,处理流程图,宫缩乏力的处理,子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。,宫缩乏力的处理,宫缩剂,缩宫素,为预防和治疗,PPH,的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。,用法：,10U,子宫肌层或宫颈注射，以后,1020U,加入,5001000mL,晶体液静脉滴注。,给药速度：根据患者反应调整，常规速度,250mL/h,，约,80mIU/min,。,禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。,因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故,24h,总量应控制在,60U,内。,宫缩乏力的处理,宫缩剂,卡前列素氨丁三醇（欣母沛，,Hemabate,）,为前列腺素制剂（,15-,甲基,PGF2a,），引起全子宫协调有力的收缩。,适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。,用法：,250ug,（,1,支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可,1590,分钟重复，总量不超过,2mg,（,8,支）。,哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等）。,宫缩乏力的处理,宫缩剂,米索前列醇（,Misoprostol,）,系,PGE1,的衍生物，引起全子宫有利收缩。,当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索,200-600ug,顿服或舌下给药。,米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高较常见。,高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质禁用。,宫缩乏力的处理,手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况、医生的熟练程度选用下列手术方法。,宫缩乏力的处理,手术治疗,宫腔填塞,:,阴道分娩后选用水囊填塞,宫腔,水囊,填塞,方法：,注入,250-500ml,的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入,500-1000ml,，,24-48,小时后移去。,为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。,在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。,适应症：,阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效,并且在放射介入或者手术干预如,B-Lynch,缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。,剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用。,宫缩乏力的处理,手术治疗,宫腔填塞,:,剖宫产术中选用纱条填塞,用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入宫腔内，以长,6m,、宽,8cm,、,8,层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞紧，纱布的断端露出于阴道内。,器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手指填塞法，需填紧。,宫腔填纱,宫腔填塞后注意事项：,宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况；,动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血,水囊或纱条放置,2448,小时取出，要注意预防感染。,宫缩乏力的处理,手术治疗,B-Lynch,缝合：,适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。,手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。,先试用两手加压估计,B-Lynch,缝合潜在的成功机会。应用,2,号铬制肠线或,2-0,薇乔缝线。,在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也可防止侧向滑脱的发生。,B-lynch,术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。,手术步骤,2,号肠线，,70mm,大圆针，在子宫切口距右侧,3cm,的右下缘,3cm,进针穿过宫腔至切口上缘,3cm,，距侧方,4cm,处出针，肠线拉至宫底，在宫角内侧,3-4cm,处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘,3cm,、距切口,3cm,处出针将肠线绕宫角内,3-4cm,处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下,缘结扎，并缝合关闭子宫切口。,正面观,背面观,正面观,试用两手加压 估计,B-Lynch,缝合,将子宫前屈 潜在的成功机会,适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。,适用于所有病例吗？,宫缩乏力的处理,手术治疗,盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。,子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。,髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。,宫缩乏力的处理,手术治疗,采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应：,单侧子宫动脉上行支接扎,双侧子宫上行支接扎,低位子宫血管接扎,单侧卵巢血管结扎,双侧卵巢血管结扎。,子宫动脉结扎,子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将,23cm,子宫肌层结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下,23cm,进行结扎。若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下,35cm,处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支。若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。,宫缩乏力的处理,手术治疗,髂内动脉结扎：,手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。,进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜,58cm,，然后在距髂内外分叉处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根,10,号丝线，间隔,1.52cm,分别结扎，不剪断血管。,经导管动脉栓塞术,适应症：,经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤、和胎盘因素等），患者出现休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量后再行介入治疗。,禁忌症：,生命体征极度不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的,DIC,；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。,方法：,经股动脉穿刺插管，治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，对部分一般情况较好的产后出血患者、或者术者插管技术相当熟练者，可超选择栓塞双侧子宫动脉。动脉插管到位后需推注抗生素预防感染，推荐用中效栓塞剂新鲜明胶海绵颗粒栓塞。,宫缩乏力的处理,手术治疗,围手术期急症子宫切除术：,适应征：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备,TAE,条件者。,方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。,操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度,“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续少量钳夹组织。,宫缩乏力的处理,手术治疗,子宫切除术关键在于掌握好时机！,休克早期：,缺血缺氧尚未纠正，病情危急，无法耐受手术的打击，此时不宜行子宫切除术。,过晚陷入重度休克,主要脏器已受损，术中可发生猝死！此时亦不宜行子宫切除术。,宫缩乏力的处理,手术治疗,子宫切除后弥漫性渗血怎么办？,腹腔填塞法,争取时间使血液动力学稳定,使凝血功能正常,控制出血,不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异,对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件,哪种方法好？,现有技巧和技术个体化,产道损伤的处理,在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。,血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压迫止血，,2448h,后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。,产道损伤的处理,由英国著名妇产科专家,Abdul Sultan,承担的国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘修补课程，目的是规范,产科相关肛门括约肌损伤,的修补及处理方法，该方法有别于中国传统方法，现介绍如下。,会阴撕裂四度新分类,度,仅阴道上皮损伤；,度,阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；,度,会阴损伤累及肛门括约肌复合体；,a 50%,肛门外括约肌撕裂；,b 50%,肛门外括约肌撕裂；,c ,肛门内括约肌撕裂；,度,会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。,其中，,、,度会阴损伤与,度相比可导致更严重的临床症状，如会阴痛、性交痛以及大便失禁等。,产科相关肛门括约肌损伤的诊断,产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大便失禁诊断的最佳方法。,会阴,度撕裂的新手术修补方法,分为五步缝合：,解剖肛管三层结构，即直肠粘膜、肛门内括约肌、肛门外括约肌；,会阴,度撕裂的新手术修补方法,3-0,薇乔线间断缝合直肠粘膜,35,针（直肠内打结）,会阴,度撕裂的新手术修补方法,3-0PDS,线端端褥式缝合肛门内括约肌,34,针,会阴,度撕裂的新手术修补方法,3-0PDS,线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距,A,端，距,B,端,1cm,，,B,端边缘间断加固缝合于,A,端,23,针,阴道粘膜和会阴体缝合,产道损伤的处理,子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。,预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带。,经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁,100mg im,后，一手伸入阴道，用手指略扩宫颈环，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，最后将宫底推入宫腔，如胎盘尚未剥离，最好送还子宫再剥离取出，成功后给予宫缩剂，然后纱布条填塞宫腔，纱布条,12,24h,后取出。,子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。,子宫内翻的识别,子宫内翻：通过宫颈复位,子宫内翻：复位,胎盘因素的处理,胎盘滞留：第三产程阴道出血,100ml,，或第三产程,1020min,，可行,人工剥离胎盘术（见图）,。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。,胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。,手法牵引,使用子宫松弛剂,或麻醉,注意胎盘植入,胎盘,分离面,手法牵引,手指探查宫腔,取出残留的胎膜和胎盘碎片,胎盘因素的处理,植入性胎盘：,手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。,保守治疗,适应征：仅适用于出血少或不出血者。,方法：,可采用,MTX,，小部分植入用,MTX20mg,植入局部注射或宫颈注射；,大部分植入用,MTX50mg,稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙,6mg,肌注，隔日一次，共各三次。,另可采用米非司酮,25mg bid,，总量,250mg1500mg,。,监测指标：,-HCG,、,B,超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量检测，如出血多需随时手术。,失血性休克抢救,必须边抢救休克，边寻找出血原因，针对性进行止血治疗，以免延误抢救时机。,取平卧位，保暖，面罩或封闭鼻管吸氧（,8L/min,），必要时正压给氧（呼吸机）。,失血性休克,开通两条静脉并保持通畅，如一静脉穿刺困难时可行锁骨下静脉或颈内静脉插管或静脉切开。,迅速建立,2-3,条有效的静脉通路，必要时做大隐静脉切开。,颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插入中心静脉测试导管，监测中心静脉压（,CVP,）。正常值,5-12cmH,2,O,，,5,提示心功能不全，,20,提示充血性心力衰竭。,失血性休克,补充血容量,病情严重，可组织以产科为主的抢救小组（心、呼吸、消化、普外、麻醉等科室）。,补充血容量的原则：,先输晶体液如生理盐水、平衡液，后输胶体液，尽早输血。,补液：,大量出血时，选用晶体液进行首批扩容。,由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的,3,倍。,常规扩容选用,2000mL,乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。,当失血量超过血容量的,30%,，或晶体液用量超过,3000mL,时，建议加用胶体液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（,），输入晶体液与胶体液比例约为,31,。,失血性休克,补液：,液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平均动脉压维持在,65mmHg,左右，达到维持重要器官的基本灌注即可，这被称为限制性液体复苏。,在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，冰冻血浆，冷沉淀等。,失血性休克,输血指证：,血红蛋白水平,100g/L,可不考虑输注红细胞；,而血红蛋白水平,60g/L,几乎都需要输血；,血红蛋白水平,100mmHg,；心率,30ml,；,HCT30%,；中心静脉压,8-12cmH2O,（详见大量输血）,失血性休克,各种补液量比例,失血量,晶体,胶体,血液,80%,3,1,1.52,失血性休克,改善心功能：血容量补足后仍有心动过速，可用强心药物：西地兰,0.2-0.4mg+50%GS20ml iv,，缓慢（,5-10,分钟）。,升压药的应用（血容量已补足，血压仍低者）多巴胺（三羟酪胺）,20mg+,间羟胺（阿拉明）,10-20mg+5%GS200ml ivdrip,，根据血压调节滴速。,改善微循环药物,酚妥拉明（苄胺唑林）：,10-20mg+5%GS200ml ivdrip,，初始，随血压变化调整滴速，专人监护。应用时防止低血压及心动过速，对血容量不足者不宜应用。,654-2,：,10-40mg iv,，需要时每隔,10-30,分可重复一次，以后视病情好转决定用量及次数。,失血性休克,纠正酸中毒：常用,5%,碳酸氢钠,100-200ml ivdrip,，以后根据动态测定,CO,2,-CP,值调整用量，用药时注意“宁酸勿碱”，不要过量。,纠正电解质平衡失调：有低钠、低钾或高钾时。,肾上腺皮质激素的应用：使用原则为早期、足量、短程。,地塞米松,1-3mg/kg+5%GS100ml,一次滴完（或氢化考的松,10-20mg/kg,静滴）,若效果好,36,小时再给药一次，一般,24,小时内不超过两次（休克发生后,4-6,小时应用最好）。,活动性出血或感染扩散时禁用。,失血性休克,纠正酸中毒举例：,产妇体重,70kg,，,BE-9,，纠正到,-1,或,-3,每,10kg,体重欲使,BE,减少,-1,，需要补碱,2mmol,7*8*2=110mmol,110*1.7=180ml,1,瓶碳酸氢钠,250ml=144mmol,失血性休克,抗生素的应用：快速滴注，病原菌不明者用光谱抗生素，病原菌明确者,1-3,种药物联合应用，注意肾毒性、肝毒性药物慎用或禁用。,肾脏的监护和支持疗法：如血容量已补足，血压已好转，尿量仍少时可用速尿,60-100mg iv,，如重复应用利尿剂无效，测血浆中尿素氮、肌酐值。,失血性休克,肝脏的监护和支持疗法,保持每日热量不得,1500kcal,，可鼻饲、适当应用白蛋白和新鲜冰冻血浆。,保肝治疗：（如有,GPT,、,GOT,增高，甚至黄疸出现时）肝得健,30ml+5%GS500ml,，,ATP40mg+,辅酶,A100u+,肌苷,0.2+VitC2.0+5%GS500ml ivdrip,。,凝血系统监测和处理,休克后的,DIC,和,DIC,后的休克，病理生理过程互为因果，处理应参照,DIC,抢救卡的处理。,大输血,大量输血定义：,大量输血是指成人患者在,24h,内输注红细胞悬液,18U,（,1U,红细胞悬液为,200ml,全血制备，下同）或者,24h,内输注红细胞悬液。,大输血,大输血：,宏观目标：通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；止血；合理运用成分输血治疗出血、休克、,DIC,等；,2.,具体目标：英国,大出血输注指南（,2006,）,提出了大出血抢救的主要目标包括：,维持血红蛋白水平在,80g/L,以上；,血小板计数在,75*109/L,以上；,凝血酶原时间低于参考值的倍；,活化部分凝血酶原时间低于参考组的倍和纤维蛋白原水平在以上；,大输血,大量输血时血液制品的使用推荐：,首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在,65mmHg,左右；,而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注,3,5U,后使用,FFP,，,RBC,与,FFP,比例为,11,；,当纤维蛋白原含量，及时输注冷沉淀。,通常在红细胞及血浆分别输注,10U,后，可增加,10U,冷沉淀。,大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注,1,2,个治疗剂量血小板。,成人连续输注红细胞悬液超过,15,18 U,（或输注红细胞悬液,0.3 U/kg,）时，应立即检测血常规、凝血功能，血气分析,并应每隔,1,2h,重复,1,次。,凝血功能障碍的处理,一旦确诊,DIC,应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间。,凝血功能障碍的处理,凝血项目检查的临床意义,凝血酶原时间（,PT,）,正常参考值：,12-16,秒。,延长：,先天性因子,缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得性见于,DIC,、原发性纤溶症、维生素,K,缺乏、肝脏疾病；血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和,FDP,以及抗因子,的抗体。,缩短：,先天性因子,增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。,凝血功能障碍的处理,凝血项目检查的临床意义,活化部分凝血活酶时间,(APTT),正常参考值：,24-36,秒。,延长,:,(1),因子,和,血浆水平减低,如血友病甲乙,.,因子,减少还见于部分血管性假血友病患者,.,(2),严重的凝血酶原,(,因子,),因子,和纤维蛋白原缺乏,.,如肝脏疾病,.,阻塞性黄疸,.,新生儿出血症,.,肠道灭菌综合征,.,吸收不良综合征,.,口服抗凝剂,.,应用肝素以及低,(,无,),纤维蛋白原血症,(3),纤容活力增强如继发性,.,原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白,(,原,),降解物,(FDP),(4),血循环中有抗凝物质,.,如抗因子,或,抗体,SLE,等,.,缩短,（,1,）高凝状态，如,DIC,的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。,（,2,）血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。,凝血功能障碍的处理,凝血项目检查的临床意义,纤维蛋白原（,FIB,）,正常参考值：,24g/L,。,减少,:,(1.5g/l),见于弥散性血管内凝血,(DIC),和原发性纤溶症,.,重症肝炎和肝硬化。,增加,纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应：,(1),感染,:,毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。,(2),无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等,(3),其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高,凝血功能障碍的处理,凝血项目检查的临床意义,凝血酶时间测定,(TT),正常值：,16-18s,被检血浆凝血酶时间比正常对照延长,3s,以上即为异常。,延长：,见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如,SLE,、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（,FDP,）增多、如,DIC,、原发性纤溶等。,缩短：,见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。,凝血功能障碍的处理,凝血项目检查的临床意义,D-,二聚体测定,正常值：,二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（,DIC,）、深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时,D-,二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。,临床意义：,1,、弥漫性血管内凝血（,DIC,）,D-,二聚体测定是诊断,DIC,的特异性试验之一，若,D-,二聚体的含量，对,DIC,高危患者具有极高的预报价值。,2,、深静脉血栓（,DVT,）的筛查,3,、深静脉血栓（,DVT,）的筛查。,D-,二聚体测定是,PE,必备的筛查方法；可除外,PE,。,4,、妇科病人及先兆子痫。对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义。,5,、肝脏疾病该指标。,D-,二聚体含量明显增高并与肝病的严重程度呈正相关。,6,、血管疾病。,D-,二聚体增高对指导溶栓治疗很有意义。,7,、溶血栓治疗的监测。,D-,二聚体是溶栓药物治疗监控和疗效观察的指标。,凝血功能障碍的处理,血小板：,用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于,2050109/L,或血小板降低出现不可控制渗血时使用。,建议用机器单采血小板，,1,袋为,1U,（,1,个治疗量，含血小板,2.51011/L,），每次应输注,1U,，采集的血小板,72,小时内用掉。,新鲜冷冻血浆：,FFP,是新鲜抗凝全血于,6,8,小时内分离血浆并快速冰冻（,200ml,全血制备,100mlFFP,），几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。,应用时计量要足，达到,10,15ml/kg,才能有效。,PT,大于正常值倍或,APTT,大于正常值,2,倍；,输入超过人体一个血容量的血液（大约,70ml/kg,）时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；,用于拮抗华法令治疗；,纠正已知的凝血因子缺乏；,必须使用肝素时病人发生肝素抵抗（抗凝血酶,III,缺乏）。,凝血功能障碍的处理,冷沉淀：,出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于,150mg/dl,不必输注冷沉淀。,纤维蛋白原：每袋,80U,，输入,16,袋可提升纤维蛋白原,1g.,RBC,：,一单位红细胞可以提升,5g,血红蛋白。,公式：,200ml*120g/L=24g,，一单位红细胞含,24g,血红蛋白。人体约,4500ml,血 ，,24g/4.5L=5g/ L,凝血功能障碍的处理,重组活化凝血因子,（,rFa,） ：,给药前提：具有抢救价值的、对外科止血及输血无反应难治性大出血患者（羊水栓塞所至的难以控制的出血应及时切除子宫）。,传统治疗止血失败后（通常患者已经输注,10U RBC,、,10U PPF,、,10U PLT,、,10U,冷沉淀）尽早注射,rFa,。,纤维蛋白原,50mg/dL,。,血小板,50109/L,（最好,100109/L,）,剂量及用法：充组活化凝血因子, :90ug/kg,35,分静脉注射，间隔,1h,可再次给药,谢 谢,!,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢观赏,