03a休克课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第六章 休 克,SHOCK,一,概述,二,病情评估,三,救治与护理,定义,多种原因,有效循环血量减少,组织灌注缺乏,代谢障碍,微循环障碍,细胞受损,综合征,休克,一、概 述,6.,内分泌性,7.,神经源性,一、概 述,病因,大量失血、失水、失血浆,药物、生物制品等引起过敏反响,心脏疾患,嗜络细胞瘤、粘液性水肿等,脑脊髓损伤、麻醉意外,骨折、严重创伤,按病因,低血容量性、感染性休克,、心源性休克、神经性休克、过敏性休克,按病理生理学,低血流量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克,按血流动力学,低动力型休克、高动力型休克,一、概 述,分类,一休克开展过程,休克早期,-微循环收缩期-缺血缺氧期,临床表现：神志清楚，烦躁不安；,面色苍白、四肢厥冷、出冷汗；,脉搏细速、脉压减少；,尿量减少。,一、概 述,病理生理,休克早期,总循环血量,有效循环血量,代偿机制,小A血管平滑肌收缩,CAP前括约肌收缩,后括约肌相对开放,A-V短路开放,外周血管阻力,回心血量,重要器官有效灌注得以保证,主动脉弓和颈动脉窦压力感受器,产生加压反射；,交感-肾上腺轴兴奋后,释放大量儿茶酚胺；,肾素-血管紧张素分泌,休克代偿期,灌注特点：少灌少流，灌少于流,一休克开展过程,休克期-微循环扩张期-淤血缺氧期,临床表现：神志：冷淡 昏迷；,皮肤发绀，出现花斑；,血压进行性下降，少尿甚至无尿；,心搏无力、心音低钝、脉搏细速、频速。,一、概 述,病理生理,微循环动脉短路和,直接通道进一步开放,组织灌注缺乏加重,组织严重缺氧,CAP前括约肌,舒张，后括约肌,仍处于收缩状态,血浆外渗,血液浓缩,血液粘稠度增加,回心血量,心排出量,心、脑器官灌注缺乏,休克加重,无氧代谢,酸性产物蓄积,组胺、缓激肽释放增加,休克中期,休克失代偿期,灌注特点：灌而少流，灌大于流,一休克开展过程,休克晚期,-微循环衰竭期,临床表现：,出血,：,皮肤、黏膜、内脏器官功能衰竭,。,一、概 述,病理生理,病情继续进展,呈不可逆性,高凝状态,微血栓,DIC,细胞缺氧，溶酶体破裂,器官受损，功能衰竭,休克晚期,DIC期,灌注特点：不灌不流,二休克时器官功能的改变,肾功能：,休克肾,肺功能：,休克肺,心功能：,急性心衰、心内膜下出血,脑功能：,脑水肿、脑疝等。,消化道和肝功能：,胃肠道溃疡、肝功能障碍,多器官功能障碍综合征,一、概 述,病理生理,休克时细胞与主要器官病理生理改变,1细胞,休克时由于缺氧，糖有氧氧化受阻，使ATP生成减少，无氧酵解增强，乳酸生成增多。ATP缺乏，细胞膜上钠泵运转失灵，细胞内Na+增多，细胞外K+增多，从而导致细胞水肿和高钾血症。,2心脏,休克时动脉血压下降，冠状动脉血流量减少，心肌缺血缺氧，心肌细胞损害，心肌收缩力减弱，致心功能下降。,3肺脏,缺血缺氧使肺泡的型上皮细胞分泌磷脂减少，磷脂可维持肺泡外表张力，磷脂减少使肺泡外表张力增加，肺泡发生萎陷而导致肺不张。,缺血缺氧使肺毛细血管内皮细胞受损，导致肺毛细血管通透性增加，导致肺间质水肿和肺细胞水肿。,萎陷的肺泡不能通气，肺部微循环血栓栓塞使局部肺泡得不到血流灌注，导致通气与灌流比例失调，使低氧血症更加明显，出现呼吸困难、发绀、肺部听诊出现干湿性啰音和呼吸衰竭。,4肾脏,休克时有效循环血量降低，心排血量减少，肾血管痉挛，肾缺血，肾小管上皮细胞受损、坏死，造成急性肾功能衰竭。,临床出现少尿或无尿、氮质血症，高钾血症等。,二、病情评估,资料收集,临床观察,血流动力学监测,实验室检查,病情判断,一临床观察,精神状态,皮肤黏膜,脉搏,血压,尿量,呼吸,体温,二、病情评估,资料收集,反映脑组织灌注、全身循环,反映体表灌注,反映微循环灌注,反映肾功能血液灌注,反映外周循环血液灌注,二血流动力学监测,中心静脉压CVP-指导扩容,肺毛细血管楔压PCWP-指导扩容,心排出量CO、心脏指数CI,休克指数,2严重休克,二、病情评估,资料收集,二、病情评估,资料收集,三实验室检查,血常规,血气分析：低氧血症、代谢性酸中毒、呼碱、呼酸。,电解质测定：血钾、血镁升高，血钠降低。,动脉血乳酸：假设8mmol/L，死亡率在90%以上。,凝血功能及酶学检查,二、病情评估,根据患者的临床表现将休克分为,早期、中期、晚期,。,临床将休克分为,轻、中、重三度,。,根据患者的临床表现来鉴别休克的类型。,病情判断,二、病情评估,二、病情评估,救治原那么,1.,急救处理,体位,：,头和躯干抬高20,30,，下肢抬高15,20,保持呼吸道通畅,建立静脉通道,针对病因处理,CVP监测,三、救治与护理,救治原那么,2.,补充血容量,4.,血管活性药物,6.治疗DIC，改善微循环,多巴胺,、去甲,肾上腺素,、间羟胺；,酚妥拉明,、阿托品,需多少，补多少，充分扩容；,先快后慢，先晶后胶,宁酸勿碱,抗炎、抗病毒、抗过敏、,抗休克、抑制免疫；,早期、大剂量、短程,三、救治与护理,六、急救护理,一救护原那么,解除致休克因素、恢复有效循环血量，纠正微循环障碍、改善心脏功能，据病情作相应处理。,1、紧急措施：,保持患者安静，就地抢救，防止过多搬动；,取休克卧位。,保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，必要时给予气管插管或气管切开；,建立两条静脉通路，及时补充血容量；,镇痛，肌肉或静脉注射吗啡510mg或度冷丁50100mg。,重点,止血，伤口或四肢血管出血，可采用压迫止血或止血带止血法。如腹腔内、胸腔内血管破裂或肝脾破裂，宫外孕破裂出血，可扩容的同时，积极手术止血。,保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张影响重要脏器的血流量和增加氧耗。,采血标本送检，查血型及配血；,留置导尿管，监测肾功能。,有条件进行,CVP、,动脉压和心电监护。,2、补充血容量：,抢救休克的首要措施：及时补充血容量、恢复组织灌注。,原那么：失血补血，失水补水，丧失多少补多少。,补液种类：先输入一定量的晶体液或电解质溶液，如生理盐水、5%糖盐等。,常用的扩容剂包括低分子右旋糖酐、706代血浆。,重点,低分子右旋糖酐：,短时高渗透作用，使细胞外液进入血管内，提高血容量，明显改善血压；,抑制红细胞、血小板的聚集，改善血液粘滞度；,高渗利尿剂，改善肾脏血液循环，预防急性肾功能衰竭。,706代血浆：,扩充血容量、降低血液粘稠度、减少红细胞聚集，改善微循环作用，且平安、副作用少。,血液制品：全血、血浆或红细胞。补充血容量和维持血液的胶体渗透压。用于严重失血、失血浆或严重感染引起的休克。,3、应用血管活性药物,血管扩张剂主要用于休克早期微血管痉挛期，以扩张微血管改善微循环，使血压上升。,常用药物有多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素、阿托品和654-2等。,多巴胺,对多巴胺受体、和受体均有兴奋作用。,小剂量多巴胺以兴奋受体和多巴胺受体为主，表现为心肌收缩力增强，血压上升，肾血流量增加；,大剂量多巴胺以兴奋受体为主，在血压升高时，肾血流量减少。大剂量引起心律失常。,异丙肾上腺素,兴奋,-,受体，增,加心脏收缩力、心排血量和心率,。,-,受体阻滞剂，扩张血管。,易诱发心动过速。1,2,mg/500ml,缓慢静滴。,酚妥拉明,-,受体阻滞剂，,扩张小血管，减轻外周阻力，改善微循环，保护重要脏器。,阿托品,抗胆碱能药物，阻断,M,受体,和,受体，,解除血管痉挛，降低心脏前后负荷，改善微循环。,1,2,mg/,次静注，1530分钟可重复。,副作用：心率加快，兴奋，尿潴留，瞳孔增大。,血管扩张剂使用本卷须知：,必须在补足血容量的根底上应用。,以低浓度、慢速度为宜。,用药无效，不可盲目加大剂量。,纠正酸中毒和电解质紊乱。,必要时联合应用血管收缩药物。如多巴胺与阿拉明、去甲肾上腺素与酚妥拉明等。,血管收缩药物用于休克时微血管扩张状态，增加外周阻力，增加回心血量，使血压升高。,常用药物有去甲肾上腺素、阿拉明、肾上腺素。,去甲肾上腺素,兴奋,-,受体为主，轻度兴奋心脏,-,受体。,可兴奋心肌，收缩血管，提高周围循环阻力和升高血压，增加冠状动脉血流量。,4,8,mg/500ml,静滴。,严防漏出血管外，以免造成组织坏死。,阿拉明,又称间羟胺，间接兴奋,、-,受体，对心脏和血管的作用和去甲肾上腺素相似，作用较弱。15,100,mg/500ml,静滴。,血管收缩剂使用本卷须知：,血管收缩药物可减少重要脏器血液灌注，较少单独使用；,过敏性休克、心源性休克因小动脉张力降低而处于血管舒张状态，应用肾上腺素有效；,休克早期可在扩容同时应用小剂量血管收缩药物维持血压，以保证心脑供血。,4、改善心功能,加强血液动力学监测。,扩容。,适当使用强心剂。,5、纠正酸碱失衡,休克早期出现呼吸性碱中毒，随着休克的开展，产生乳酸性酸中毒。,恢复有效循环血量和改善组织灌注状态。,首选5%碳酸氢钠，根据血气分析及二氧化碳结合力补充碱性液体。,6、呼吸功能支持,休克时出现通气障碍和低氧血症。,保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，加强气道湿化；,采用机械辅助呼吸、给氧；,限制液体输入，利尿，改善心功能；,使用抗生素，防治肺部感染。,7、肾功能支持,在休克过程中出现少尿或无尿，在纠酸、扩容后仍无好转者，提示有不同程度的肾功能损害。,限制液体入量；,试用血管扩张药加利尿剂治疗，必要时行腹膜透析或血液透析。,在补足血容量根底上采用如白蛋白、呋塞米等，注意防止水、电解质失衡。,8、,DIC,的防治,重在早期发现，及时处理，消除病因。,充分扩容，改善微循环，防止微血栓形成。,早期足量应用抗凝药物：,早期轻症,DIC：,补充血容量，纠酸，应用丹参、低分子右旋糖酐、潘生丁等较抗凝药物；,急性重症,DIC：,首选肝素，每4小时检查凝血时间1次，以便随时调整剂量。,9、激素的应用,适应症：感染性休克、心源性休克和某些顽固性休克患者。,原那么：足量、短程、早期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200500mg/d或地塞米松3060mg/d，疗程13天。,10、纳洛酮的应用,吗啡类受体拮抗剂，降低血中-内啡肽，升高血压。,mg/d稀释后静滴。,低血容量性休克的治疗,扩容,抗休克裤,病因治疗,各型休克的处理,过敏性休克的治疗,各型休克的处理,畅通气道、,肾上腺素、消除过敏原,扩容,药物治疗,各型休克的处理,感染性休克的治疗,原那么：休克未纠正前，着重治休克同时治感染；,休克纠正后，着重治感染。,控制感染，处理原发病灶,纠正酸碱平衡,使用肾上腺皮质激素,各型休克的处理,心源性休克的治疗,给氧,补充血容量,纠正酸中毒,应用血管活性药物、强心药、利尿剂,机械辅助循环治疗，施行动脉血运重建术,各型休克的处理,神经源性休克的治疗,原那么：根据临床表现进行相应处理。,纠正休克,病因治疗,药物治疗,护理要点,3.开放静脉通路，进行扩容治疗,三、救治与护理,室温2228，湿度70%左右,休克体位,建立静脉通路,保持气道通畅，吸氧,保温,观察生命体征、神志、尿量等,监测生命器官的功能,根据血压调节滴速,防止药物外渗,保护血管,判断微循环状态及血容量,病例,患者女性，20岁，因咽干、咽痛，发热来院就诊，经皮试阴性后，给予青霉素800万U静点，第二天在静点青霉素的过程中患者突然出现胸闷、气短、面赤、四肢湿冷，脉搏细数，HR12,0次/分，Bp75/52,mmHg,。,1.,患者是否存在休克？是什么类型？,2.,如何紧急处理？,病例,男性，72岁，因右侧胸腹部刀扎伤送来急诊。检查发现右侧上腹7.5cm、胸部5cm长伤口，四肢,湿,冷,Bp70/50mmHg，P125/min,窦性心律。,1.,患者是否存在休克？是什么类型？,2.,如何紧急处理？,3.,抢救过程中如果BP正常，CVP升高，,提示什么？如何处理？,