传染病学10流行性脑脊髓膜炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,传染病学10流行性脑脊髓膜炎,概 述,流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）引起的一种化脓性脑膜炎。主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀斑瘀点及脑膜刺激征，重者可有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。,主要内容,一、病原学,二、流行病学,三、发病机制与病理解剖,四、临床表现,五、实验室检查,六、并发症和后遗症,七、诊断和鉴别诊断,八、治疗,九、预防,一、病原学,一、病原学,脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌。,该菌为专性需氧菌，于,5%,10% CO,2,环境下生长良好。,细菌裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。,可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡；同时对干燥、,寒（低于,30,）、热（高于,50,）及,一般消毒剂和常用抗生素极为敏感，故标本采集后必须立即送检。,一、病原学,一、病原学,二、流行病学,（一）传染源,带菌者和流脑病人是本病的传染源。本病隐性感染率高，因此带菌者作为传染源的意义更重要。,（二）传播途径,病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。间接传播的机会较少，但密切接触对,2,岁以下婴幼儿的发病有重要意义。,（三）易感性和免疫力,人群普遍易感，与其免疫水平密切相关。,新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病，其后逐渐降低。在,6,个月至,2,岁的婴幼儿的发生率最高。,人感染后产生持久免疫力。,各群间有交叉免疫，但不持久。,（四）流行特征,本病全年均可发病，但有明显季节性，多发生于,11,月,至,次年,5,月,，而,3,、,4,月,为高峰。人体感染后可产生特异性抗体。,三、发病机制与病理解剖,（一）发病机制,脑膜炎球菌必须到达脑脊髓膜才能引起流脑的发病。细菌由人体鼻咽部侵入脑脊髓膜可分三个步骤：,呼吸道感染期,（细菌粘附并透过黏膜）,败血症期,（进入血流,),脑膜炎期,（最终侵入脑膜）,（一）发病机制,免疫功能正常,隐性感染或带菌者,（,60,70,）,免疫功能较弱,呼吸道感染,（,30,）,免疫功能低下,败血症,脑膜炎,（,1,）,细菌被杀灭,细菌在鼻咽部繁殖,细菌毒力较强,（一）发病机制,内毒素,全身小血管痉挛、内皮细胞损伤及内脏的广泛出血,感染性休克,多器官功能衰竭,出血、休克、,DIC,及微循环障碍,（一）发病机制,细菌侵入脑膜,引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症,脑水肿，颅内压升高,惊厥、昏迷,小脑幕裂孔和枕骨大孔疝,可迅速致死,（二）病理解剖,1.,败血症期,主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血。,皮肤黏膜局灶性出血，肺、心、胃肠道及肾上腺皮质亦可有广泛出血。,（二）病理解剖,2.,脑膜炎期,主要病变部位在,软脑膜,和,蛛网膜,，表现为血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内高压；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。,3.,暴发型脑膜脑炎,病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿。颅内压显著升高，严重者发生脑疝。,（二）病理解剖,脑膜血管充血,（二）病理解剖,蛛网膜下脓性分泌物,（二）病理解剖,四、临床表现,（一）流脑分型,普通型,（最常见，占,90%,）,轻 型,（多见于流脑流行后期，病变轻微）,暴发型,败血症休克型,脑膜脑炎型,混合型,（起病急骤、病情凶险，如得不到及时治疗在,24h,内死亡）,前驱期,败血症期,脑膜炎期,恢复期,（上呼吸道感染期）约为,1,2d,，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。,突发或前驱期后突然寒战高热，伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等毒血症症状。,70%,90%,病人有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑，直径,lmm,2cm,。,前驱期,败血症期,1.,普通型,1.,普通型,脑膜炎期,恢复期,脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，重者有谵妄、神志障碍及抽搐。通常在,2,5,天后进入恢复期。,经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失。大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，后结痂而愈；症状逐渐好转，神经系统检查正常。约,10%,病人出现口唇疱疹。,1.,普通型,足、踝部皮肤瘀斑,1.,普通型,败血症期硬腭瘀点瘀斑,2.暴发型,（,1,）败血症休克型：,短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点或瘀斑，迅速扩大融合成大片，伴中央坏死。循环衰竭是本型的特征，血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发,DIC,。但脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高。,2.,暴发型,暴发休克型发生,DIC,及皮肤瘀斑、坏疽,2.,暴发型,暴发休克型（华,-,佛氏综合征）肾上腺出血坏死,2.,暴发型,暴发休克型（华,-,佛氏综合征）肾上腺出血坏死,2.暴发型,（,2,）脑膜脑炎型：,主要以脑实质严重损害为特征。,除高热、瘀斑外，病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷；惊厥频繁，锥体束征阳性。,血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底检查见静脉迂曲及视神经盘水肿等脑水肿表现。,严重者可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝，少数为天幕裂孔疝。均可因呼吸衰竭死亡。,2.暴发型,（,3,）混合型：,兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重，病死率高。,3.轻型,多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。,（二）婴幼儿流脑的特点,临床表现常不典型，除高热、拒食、吐奶、烦躁和啼哭不安外，惊厥、腹泻和咳嗽较成人多见。,脑膜刺激征可缺如。,前囟未闭者大多突出，少数患儿因频繁呕吐、出汗致失水反可出现前囟下陷。,（三）老年人流脑的特点,老年人免疫功能低下，故暴发型发病率高；,呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高；,病程长，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高；,实验室检查白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。,（四）临床表现,颈抵抗,（四）临床表现,出血性皮疹,五、实验室检查,（一）血常规,白细胞总数明显升高，多在,2010,9,/L,左右，中性粒细胞也明显升高。并发,DIC,者血小板减少。,（二）脑脊液检查,是明确诊断的重要方法。,颅内压增高，脑脊液外观混浊，白细胞数明显升高，在,100010,6,/L,以上，以分叶核升高为主。,蛋白增高，糖及氯化物明显降低。,如临床上表现为脑膜炎，而病程早期脑脊液检查正常，则应于,12,24h,后再次检查，以免漏诊。,（三）细菌学检查,1.,涂片,取瘀斑处组织液涂片染色镜检，简便易行，阳性率高达,80%,。脑脊液沉淀后涂片的阳性率为,60%,70%,。,2.,细菌培养,是临床诊断的金标准。,应在使用抗生素前进行，取血液或脑脊液培养，阳性率较低。若阳性应进行菌株分型和药敏试验。,（四）免疫学检查,可,协助诊断,，多应用于已使用抗生素而细菌学检出阴性者。,1.,特异性抗原检测,用对流免疫电泳法、乳胶凝聚试验、反向间接血凝试验、菌体蛋白协同凝聚试验、,ELISA,或免疫荧光法检测病人早期血液和脑脊液中的特异性抗原，可用于早期诊断。方法灵敏、特异、快速。,（四）免疫学检查,可,协助诊断,，多应用于已使用抗生素而细菌学检出阴性者。,2.,抗体检测,间接血凝法、杀菌抗体试验、,ELISA,、,RIA,和固相放射免疫测定法可进行特异性抗体的检测，但敏感性和特异性均较差，不能作为早期诊断方法，目前应用日渐减少。,（五）其他,1.,核酸检测,可检测早期血清和脑脊液中,A,、,B,、,C,群细菌,DNA,，脑脊液的阳性率约为,92%,，血清的阳性率约为,86%,。,法检测脑脊液,2,微球蛋白,流脑病人脑脊液此蛋白明显升高，并与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平行，甚至早期脑脊液尚正常时即已升高，恢复期降至正常。因此该项检测更敏感，有助于早期诊断、鉴别诊断、病情监测和预后判断。,3.,鲎溶解物试验（,LLT,）,用来检测血清和脑脊液中的内毒素，有助于革兰阴性细菌感染的诊断。,六、并发症和后遗症,六、并发症和后遗症,（一）并发症,主要是因菌血症或败血症期间细菌播散所致的继发感染，如中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸等。 继发感染以肺炎最多见，尤多见于婴幼儿和老年人。,（二）后遗症,硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫和精神障碍。,七、诊断与鉴别诊断,（一）诊断,凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变；体检发现皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，即可作出初步临床诊断。,脑脊液检查可进一步明确诊断。,确诊有赖于细菌学检查。,免疫学检查有利于早期诊断。,（一）诊断,病例定义：,若从其血液、脑脊液或其他未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为,确诊病例,；,若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为,推定病例,；,抗原试验阳性、但培养阴性的病人，则为,可能病例。,（二）鉴别诊断,1.,其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克,（,1,）肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤；,（,2,）流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿；,（,3,）金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染；,（,4,）铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或术后；,（二）鉴别诊断,1.,其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克,（,5,）革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。此外，上述细菌感染的发病均无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌性检查。,（二）鉴别诊断,2.,结核性脑膜炎,多有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌，容易与流脑鉴别。,（二）鉴别诊断,化脓性脑脊液,结核性脑膜炎的脑脊液,（外观清亮，可见蜘蛛膜状凝块）,八、治疗,（一）普通型的治疗,1.,一般治疗,强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。,2.,病原治疗,尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。常选用以下抗菌药物。,（一）普通型的治疗,2.,病原治疗,（,1,）青霉素：,至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。剂量成人,20,万,U/kg,，儿童,20,万,40,万,U/kg,，分次置,5%,葡萄糖液内静滴，疗程,5,7d,。,（一）普通型的治疗,2.,病原治疗,（,2,）头孢菌素：,第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。头孢噻肟成人,2g,，儿童,50mg/kg,，每,6h,静滴,1,次；头孢曲松成人,2g,，儿童,50,100mg/kg,，每,l2h,静滴,1,次。疗程,7d,。,（一）普通型的治疗,2.,病原治疗,（,3,）氯霉素：,易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的,30%,50%,，需警惕其对骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。剂量成人,2,3g,，儿童,50mg/kg,，分次加入葡萄糖液内静滴，症状好转后改为肌注或口服，疗程,7d,。,（,4,）磺胺药：,磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑，由于耐药菌株增加，现已少用或不用。,（一）普通型的治疗,3.,对症治疗,高热时物理降温及应用退热药物；如有颅内压升高，可用,20%,甘露醇,l,2g/kg,，儿童每次，脱水降颅压，每,4,6h,一次，静脉快速滴注。,（二）暴发型的治疗,1.,休克型的治疗,（,1,）应尽早使用有效抗菌药物：青霉素每日,20,40,万,U/kg,。,（二）暴发型的治疗,1.,休克型的治疗,（,2,）迅速纠正休克：在纠正血容量和酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。首选副作用较小的山莨菪碱（,654-2,），见面色转红，四肢温暖，血压上升后，减少剂量，延长给药时间而逐渐停药。阿托品可替代山莨菪碱。亦可使用多巴胺，根据治疗反应调整浓度和速度。如休克仍未纠正，且中心静脉压反有升高，或肺底出现湿啰音等淤血体征时可考虑应用酚妥拉明（苄胺唑啉）治疗。,（二）暴发型的治疗,1.,休克型的治疗,（,3,）肾上腺皮质激素：短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝聚，有利于抗休克。氢化可的松成人每日,100,500mg,，儿童,8,10mg/kg,，休克纠正即停用，一般应用不超过,3d,。,（二）暴发型的治疗,1.,休克型的治疗,（,4,）抗,DIC,治疗：如皮肤瘀点、瘀斑不断增加，且融合成片，并有血小板明显减少者，应及早应用肝素治疗，剂量每次,1mg/kg,加入,10%,葡萄糖,100ml,内静脉滴注，,4,6h,可重复,1,次，多数病人应用,1,2,次即可见效而停用。高凝状态纠正后，应输入新鲜血液、血浆及应用维生素,K,，以补充被消耗的凝血因子。,（二）暴发型的治疗,1.,休克型的治疗,（,5,）保护重要脏器功能：如心率明显增快时用强心剂。,（二）暴发型的治疗,2.,脑膜脑炎型的治疗,（,1,）应尽早使用有效抗菌药物：用法同休克型。,（,2,）减轻脑水肿及防止脑疝：本型病人治疗的关键是早期发现颅压升高，及时脱水治疗，防止脑疝及呼吸衰竭。用,20%,甘露醇，用法同前。如症状严重，可交替加用,50%,葡萄糖静脉推注，直到颅内高压症状好转，同时注意补充电解质。,（二）暴发型的治疗,2.,脑膜脑炎型的治疗,（,3,）肾上腺皮质激素：除上述作用外，并有减轻脑水肿降颅压作用，常用地塞米松，成人每日,10,20mg,，儿童，分,1,2,次静脉滴注。,（二）暴发型的治疗,2.,脑膜脑炎型的治疗,（,4,）防治呼吸衰竭：对呼吸衰竭病人，予以吸痰、保持呼吸道通畅，并吸氧。在应用脱水剂同时，应用山梗菜碱、二甲弗林等呼吸兴奋剂。如呼吸衰竭症状仍不见好转反而加重，甚至呼吸停止，则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。并应进行血气分析监测。,（二）暴发型的治疗,2.,脑膜脑炎型的治疗,（,5,）对症治疗：有高热及惊厥者应用物理及药物降温。并应尽早应用镇静剂，必要时行亚冬眠疗法。,（三）预后,本病普通型如及时诊断，并予以合理治疗则预后良好，多能治愈，并发症和后遗症少见。暴发型病死率较高，其中脑膜脑炎型及混合型预后更差。小于,1,岁的婴幼儿及老年人预后差。,九、预防,九、预防,1.,早期发现病人并就地隔离治疗，密切观察接触者，应医学观察,7d,。,2.,流行期间加强卫生宣教，应尽量避免大型集会或集体活动，不要携带婴儿到公共场所，外出应戴口罩。,九、预防,3.,疫苗预防 国内多年来应用脑膜炎球菌,A,群多糖菌苗，保护率达,90%,以上，使我国流脑发病率大大降低。剂量为皮下注射,1,次，无明显不良反应。注射后约,2,周大多数受种者的体内均可测出杀菌抗体，持续,2,年以上。,九、预防,4.,药物预防 对密切接触者，除作医学观察外，可用磺胺嘧啶或磺胺甲噁唑进行药物预防，剂量均为每日,2g,，儿童,50,100mg/kg,，连用,3d,。,九、预防,在流脑流行期间，凡具有：发热伴头痛；精神萎靡；急性咽炎；皮肤、口腔黏膜出血等,4,项之,2,项者，可给予足量全程的磺胺药治疗，能有效地降低发病率和阻止流行。国外采用利福平或米诺环素进行预防，利福平每日,600mg,，儿童,5,l0mg/kg,，分,2,次服用，连服,3d,。米诺环素,300mg/d,，共,3d,，但有头昏等明显不良反应。另外，头孢曲松、氧氟沙星等也能起到良好的预防作用。,谢 谢！,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,