产后失血性休克护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产后失血性休克护理查房,目录,病情介绍,护理诊断,护理目标,护理措施,问题讨论,病情介绍,王明明，女，23岁。已婚，汉族，2015-08-04 10：03在*县中医院顺娩一男活婴，体重4000g，评分均10分，产程顺利，胎盘自然娩出，完整，胎膜娩出不完整，会阴I裂伤，会阴左侧侧切外三针，子宫收缩欠佳，阴道间断出血，伴寒战，持续按摩子宫，期间持续阴道出血共1500毫升，暗红色，伴血凝快，子宫收缩无明显好转，间断给予缩宫素共30单位、卡前列素氨丁三醇250微克、米索前列醇600微克促子宫收缩，注射用血凝酶入液止血，头孢呋辛抗炎治疗，地塞米松20毫克及氢化可的松300毫克静点，静点0.9%氯化钠注射液3250ml，羟乙基淀粉500ml，复方氯化钠注射液2000毫升，5%葡萄糖注射液500毫升，碳酸氢钠注射液250毫升，当地查血色素110g/L，治疗过程中血压最低达85/50mmHg，阴道仍间断出血，遂急诊转入我院。,病情介绍,入院初步诊断：,1.产后出血,2.失血性休克,3.发热原因待查,4.孕40周第一胎头位 已娩,病情介绍,入院后继续给予促宫缩、理疗等治疗。向患者及家属交待病情，下病危通知书。建立抢救小组进行抢救3小时。订同型悬浮红细胞8单位、血浆400毫升、冷沉淀10单位静点，总入量-总出量：4592-2360毫升，总尿量500毫升，阴道出血共计620毫升。,病情介绍,既往史：,个人史,婚姻史,家族史,病情介绍,体格检查：,产科检查：,辅助检查：,护理诊断,有组织灌注量改变的危险：,与阴道大量出血，不能及时补充，体内灌注、血量减少有关。,有感染的危险：,与失血过多，抵抗力下降，反复检查、操作有关。,疲乏：,与失血性贫血、产后体质衰弱有关。,恐惧：,与阴道大出血，有死亡逼近的压迫感有关。,护理目标,产妇不出现感染症状,产妇主诉疲劳感觉减轻,产妇主诉心理及生理上的舒适感增加,护理措施,一、预防产后出血,1、做好孕前及孕期的保健工作，孕早期即开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在孕早期终止妊娠。,2、对高危产妇做好及早处理的准备工作。,3、第一产程密切观察产妇情况，第二产程重视处理过程，第三产程正确处理胎盘娩出和测出血量，并注意生命体征的观察。,4、失血过多尚未有休克征象者，及早补充血容量。,5、早期哺乳。,护理措施,二、迅速止血，纠正失血性休克及控制感染,1、产后宫缩乏力者，迅速止血，防止休克、感染。方法：按摩子宫、宫缩剂的使用、宫腔填塞、动脉结扎等。,2、软产道裂伤：及时缝合止血。,3、胎盘因素造成者：取、挤、刮、切。,4、凝血功能障碍：针对不同病因进行护理,护理措施,三、心理护理：,做好产妇及家属的安慰、解释工作，保持产妇安静，使其与医护人员主动配合，充许家属陪伴，给予产妇关爱，增加安全感；教会产妇一些放松方法，如听音乐等。,四、生活护理：,鼓励产妇进营养丰富的食物，多进富含铁的食物，少食多餐，进易消化食物。做好会阴护理，保持会阴清洁。,五、症状观察：,产后24小时后，仍应注意观察感染症状。,六、卫生宣教：,产褥期禁止性生活及盆浴。,护理评价,产妇没有出现失血性休克的临床表现，无面色苍白、心慌、出泠汗、头晕、脉细弱及血压下降。,产妇没有感染，体温正常，白细胞数正常、恶露正常，伤口无脓性分泌物。,产妇疲劳减轻，生活能够自理，血红蛋白恢复正常。,产妇生理、心理上的舒适感加强，亲子互动增加,问题讨论：,什么是产后出血？,胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症。发病率占分娩总数2%-3%,病因及,诊断要点,宫缩乏力,软产道损伤,凝血功能,障碍,胎盘因素,问题讨论：产后出血病因,问题讨论：产后出血病因,子宫收缩乏力,1、全身因素：过度紧张，对分娩恐惧，体质弱 合并慢性全身性疾病。,2、产科因素：产程过长体力消耗多，前置胎盘 胎盘早剥妊娠期高血压 宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩。,3、子宫因素：子宫肌纤维过分伸展 子宫肌壁损伤 子宫病变,4、药物因素：临产后 使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂,问题讨论：产后出血病因,胎盘因素,1、胎盘滞留,（1） 膀胱充盈 （2）胎盘嵌顿 （3）胎盘剥离不全,2、胎盘粘连 常见于多次人工流产 宫腔感染 损伤子宫内膜 原发性蜕膜发育不良,3、胎盘部分残留,问题讨论：临床表现,阴道大量流血，如何判断？,胎儿娩出后立即发生阴道流血 色鲜红, 软产道裂伤,胎儿娩出后数分钟出现阴道 色暗红, 胎盘因素,胎盘娩出后阴道流血很多, 子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留,胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝, 凝血功能障碍,失血明显、伴阴道疼痛而阴道流血不多, 软产道损伤 如阴道血肿,目测法,容积法,称重法,面积法,容积法+称重法,测量,方法,问题讨论：,测量失血量,1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。,2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。,问题讨论：,测量失血量,3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。,4.称重法：,出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05,5.容积法+称重法：,出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 ,问题讨论：,测量失血量,1.产后2小时是观察和及时处理的重要时期；,2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；,3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；,4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；,5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。,子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩,胎盘因素：,原则是助娩,胎盘,软产道裂伤:缝合止血,凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子,处,理,问题讨论：处理原则,问题讨论：处理原则,针对原因迅速止血、补充血容量、纠正失血性休克、防止感染,（1）子宫收缩乏力 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞 结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,（2）胎盘因素：胎盘已剥离立即取出胎盘 胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出， 剥离胎盘困难疑有胎盘植入，以手术切除子宫为宜,（3）软产道损伤：彻底止血逐层缝合裂伤,问题讨论：处理原则,（4）凝血功能障碍：首先应排除子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜血，补充血板，纤维蛋白促成凝血酶原复合物 凝血因子。,（5）出血性休克处理： 估计出血量，判断休克程度 针对出血原因 止血治疗的同时积极抢救休克 建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液，新鲜冰冻血浆 给氧，纠正酸中毒 应用广谱抗生素防止感染,问题讨论：预防,（1）重视产前保健：注意孕前及孕期保健 ；宣传计划生育，做好避孕宣传工作，减少人流次数 ；对有产后出血危险的孕妇，要加强产后检查。,（2）正确处理产程中孕妇的情况,（3）加强产后观察，产后2小时是产后出血高发时段，产妇在产房观察2小时，早吸吮早接性引起子宫收缩，减少出血量。,问题讨论：预防,（4）,正确应用宫缩剂预防产后出血。,（5）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤。,（6）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；,（7）胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；,（8）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；,（9）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；,问题讨论：预防,（10）,产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；,（11）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；,（12）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。,问题讨论：出血性休克监测,（一）一般临床表现,1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；,2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；,问题讨论：出血性休克监测,（,二）监测指标,1.休克指数(shock index)估计出血量：,公式：休克指数 = 心率 收缩压,正常值为0 .5,表：休克指数与失血量关系,休克指数 估计失血量 失血占总比例,1.0 1000 2030,1.5 1500 3040,2.0 2000 4050,问题讨论：出血性休克监测,【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数，出血量估计约为1500ml,问题讨论：出血性休克监测,2.血压：收缩压100次/分；,5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；,休克的,急救治疗,综合,措施,补充血容量，,疏通微循环，,补充细胞外液,纠正,酸中毒,应用,利尿剂,应用心、,血管,活性药,应用,纳络酮,抗,感,染,纠正,的指标,问题讨论：急救治疗,（一）综合措施,1.立即止血；,2. 关心、安慰、精神支持；,3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；,4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；,5.建立23条静脉通道，安置尿管,问题讨论：急救治疗,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；,2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：,A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；,B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；,问题讨论：急救治疗,C.输血：补充失血量的1/32/3。,输全血量：液体量=1:3,全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；,血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；,浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）；,血小板：多用于凝血障碍；,问题讨论：急救治疗,3.输血速度：,收缩压mmHg 1h内输入血量ml,90 500,80 1000,60 1500,注意：每输全血3000ml,补充1克钙,问题讨论：急救治疗,（三）纠正酸中毒：,轻度酸中毒不需处理；,（四）应用利尿剂：,如血容量基本纠正，尿量少,（90mmHg；,2.中心静脉压回升到正常；,3.脉压差30mmHg；,4.脉搏30ml/h；,6.血气分析正常；,7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。,谢谢观赏,