抗菌药物的选择

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物的选择,1,概述,2,一、常用抗菌药物,内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,头霉素类,碳青霉烯类,单环菌素类,内酰胺酶抑制剂,抗生素,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,利福霉素类,糖肽类,合成抗菌药,氟喹诺酮类,磺胺类,抗菌药物,3,二、影响,内酰胺类抗生素的因素,抗生素的血药浓度和组织浓度。,对细菌外膜的渗透性或穿透力。,对,内酰胺酶的稳定性。,对细菌靶酶,PBP,的亲和力。,4,抗生素的药效学特点,抗生素,药效学特点,预测抗生素疗效因素,内酰胺类,时间依赖性，无抗生素后效应,MIC,的持续时间,氨基糖甙类,氟喹诺酮类,浓度依赖性，抗生素后效应,C,MAX,/MIC,AUC/MIC,糖肽类,时间依赖性，抗生素后效应,MIC,的持续时间,5,三、合理应用抗生素,1.,合理选用,类别、品种,重症细菌感染，应猛击。,首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。,2.,合理使用,给药方案,剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。,6,3.,合理联合应用。,4.,去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持，,5.,原发病的治疗。,7,常用抗菌药物的特点,8,一、青霉素类,9,二,.,头孢菌素类,抗菌作用强，耐青霉素酶,临床疗效高，毒性低,过敏反应较青霉素类少,10,（一）分类,第,1,代头孢菌素,对青霉素酶稳定，,对许多革兰阴性菌产生的,-,内酰胺酶不稳定,主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。,11,第,2,代头孢菌素,对多数青霉素酶稳定,抗菌谱较第,1,代为广,对革兰阴性菌的作用较第,1,代强,对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。,12,第,3,代头孢菌素,对多种青霉素酶稳,对革兰阴性菌的抗菌作用强,某些品种对绿脓杆菌有效,某些品种的血清半衰期较长,13,第,1,代头孢菌素：,头孢氨苄（,4,号）,头孢唑啉（,5,号）,头孢拉定（,6,号）,头孢羟氨苄,14,第,2,代头孢菌素：,头孢呋辛：,对多数,G+,菌有较强抗菌作用，对,G-,菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。,头孢克罗,：,对,G+,菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿,15,第,3,代头孢菌素：,头孢噻肟：,对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。,头孢三嗪：,半衰期较长；易透过血脑屏障。,头孢他啶：,对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对,MRSA,，肠球菌耐药。,头孢哌酮：,对绿脓杆菌有较好作用，对,-,内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。,头孢哌酮,-,舒巴坦：,-,内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。,16,第,4,代头孢菌素,1,、对细菌通透性及组织渗透能力增加。,2,、抗菌机制独特，除与大肠杆菌,PBP,1,结合外，与,PBP,3,亲和力强，抗菌活性增强。,3,、对,-,内酰胺酶稳定性增加，对产,ESBL,细菌的抗菌活性较头孢他啶强。,4,、 增强对革兰阳性抗菌作用。,5,、有较强抗铜绿假单胞菌活性。,17,1,、头孢吡肟：,第一个用于临床的第,4,代头孢菌素,2,、头孢吡罗：,18,三、头霉素类,1.,抗菌谱似第,2,代头孢菌素,2.,对产,ESBL,菌有效,3.,对一些厌氧菌有效,头孢美唑：,头孢西丁：,19,四、碳青霉烯类抗生素,亚胺培南：,抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感,对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强,对脆弱类杆菌活性最强,对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。,20,美洛培南：,抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小,在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。,用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。,21,帕尼培南：,抗菌作用与亚胺培南相似，,对窄嗜假单胞菌耐药。,对各种细菌有,12h,的抗生素后效应。,22,氨曲南：,对,-,内酰胺酶稳定,对,G-,菌作用强,对各种,G+,菌、厌氧菌耐药,不良反应少,五、单环类抗生素,23,六、大环内酯类抗生素,主要作用于,G+,球菌，军团菌、支原体、衣原体,细菌对不同品种有不完全交叉耐药性,药物不易透过血脑屏障,血药浓度低，在组织中浓度较高,主要经胆汁排泄，进行肠肝循环,不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎,24,新大环内酯类,阿奇霉素：半衰期长。,罗红霉素：,克拉霉素：,25,七、氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧,G-,杆菌均具有良好抗菌活性,某些品种对结核杆菌有作用,细菌对不同品种之间有交叉耐药,胃肠道吸收差,有耳、肾毒性,26,前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,卡那霉素。,耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,卡那霉素,奈替米星。,氨基糖苷类抗生素的耳毒性,27,八、喹诺酮类抗菌药物,第一代,(1962,年,),奈啶酸 仅用于尿路感染。,第二代,(1970,年,),吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。,第三代,(1980,年,),氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。,新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。,28,临床如何选择抗菌药物,主要根据,1,、病变部位,2,、病原菌的药敏,3,、病情的轻重,29,一、根据部位：,（一,),横隔以上的感染：,主要为,G+,球菌，首选青霉素,G,，严重感染加氨基糖苷类抗生素。,金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑,MRSA,：首选万古霉素,30,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,1,、,青壮年、无基础疾病患者：,常见病原体：,肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。,抗菌药物选择：,大环内酯类， 青霉素，第,1,或,2,代头孢菌素， 新喹诺酮类,(,如左氧氟沙星，司帕沙星等,),31,2,、,老年人或有基础疾病患者：,常见病原体：,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧,G-,杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。,抗菌药物选择：,第,2,代头孢菌素,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；,新喹诺酮类,(,如左氧氟沙星，司帕沙星等,),。,32,3,、,需要住院患者：,常见病原体：,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌,(,包括厌氧菌,),，需氧,G-,杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。,抗菌药物选择：,(1),第,2,代头孢菌素单用或联合大环内酯类；,(2),头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。,(3),新喹诺酮类或新大环内酯类；,(4),青霉素或,第,1,代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,33,4,、,重症患者：,常见病原体：,肺炎链球菌，需氧,G-,杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。,抗菌药物选择：,(1),大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；,(2),具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。,(3),碳青霉烯类。,(4),青霉素过敏者选用新,喹诺酮类联合氨基糖苷类,。,34,说明：,(1),支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。,(2),疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克拉维酸。,35,医院获得性肺炎,(HAP),的初始经验性抗菌治疗,轻中症,HAP,：,常见病原体：,肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，,MSSA,等。,抗菌药物选择：,(1),第,2,，,3,代头孢菌素,(,不必包括具有抗假单胞菌活性者,),(2),内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,(3),青霉素过敏者选用氟,喹诺酮类或克 林霉素联合大环内酯类,36,重症,HAP,：,常见病原体：,铜绿假单胞菌，,MRSA,，,不动杆菌，,肠杆菌科细菌，,厌氧菌等。,37,抗菌药物选择：,氟,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一,(1),抗假单胞菌,内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。,(2),广谱,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,(,替卡西林,/,克拉维酸，头孢哌酮,/,舒巴坦，哌拉西林,/,他佐巴坦,),。,(3),碳青霉烯类,(,如亚胺培南,),(4),必要时联合万古霉素,(,针对,MRSA),(5),当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。,38,(,二）横隔以下的感染：,可选哌拉西林，第,3,代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素,腹腔感染：,要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑,胆道感染：,可选哌拉西林，头孢哌酮；,泌尿道感染：,喹诺酮类抗菌药物,消化道感染：,喹诺酮类抗菌药物,39,二、根据病原菌,1,、,脑膜炎双球菌,：,青霉素,头孢三嗪,40,2,、,肺炎链球菌：,首选：,青霉素,G,替换：,头孢呋辛,头孢克罗,头孢羟氨苄,头孢氨苄,41,表、 肺炎球菌肺炎的治疗,肺炎球菌的级别 首选抗生素 替代抗生素,青霉素敏感,青霉素,G,或,V,，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类,氨苄西林、多西环素,青霉素低耐,MIC 0.121ug/ml,青霉素,G 200300MU IV Q4H,，,头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，,氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素,青霉素高耐,MIC 1ug/ml,万古霉素，氟喹诺酮类,42,3,、,金葡菌：,MSSA,首选：,苯唑西林单用或联合利福平、 庆大霉素,替代：,头孢唑林或头孢呋辛，,克林霉素，,复方磺胺甲恶唑，,氟喹诺酮类。,43,MRSA,首选：,万古霉素单用或联合利福平或奈替米星,替代,(,需经体外药敏试验,),：,氟喹诺酮类,碳青霉烯类,壁霉素,44,4,、,流感嗜血杆菌：,首选：,第,2,，,3,代头孢菌素，,新大环内酯类,复方磺胺甲恶唑，,氟喹诺酮类。,替代：,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,45,5,、,肠球菌,：,(1),尿道感染,:,首选,氨苄西林,/,阿莫西林,/,青霉素,+/-,氨基糖苷类抗生素。,替换,-,万古霉素、氟喹诺酮类。,(2,）,伤口感染，腹腔感染：,首选,氨苄西林,/,青霉素,+/-,氨基糖苷类抗生素。,替换,-,万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。,46,(3,）,心内膜炎：,首选,青霉素,G,或氨苄西林,+,庆大霉素或链霉素。,替换,-,万古霉素,+,庆大霉素或链霉素。,(4,）,万古霉素耐药株的治疗：,首选：,奎奴普丁,-,达福普丁,某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮 类敏感，但临床结果不定。,替换：,替考拉宁（大多数耐药）,新生霉素,+,环丙沙星或多西环素,呋喃妥因（尿道感染）,氨苄西林,+,环丙沙星,+/-,庆大霉素,47,6,、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）,首选：,亚胺培南,3,代头孢菌素,-,内酰胺酶抑制剂复合药,氟喹诺酮,氨曲南,替换：,氨基糖苷类,磺胺甲恶唑,-,甲氧苄啶,哌拉西林,头孢吡肟,48,7,、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）,首选：,3,代头孢菌素,磺胺甲恶唑,-,甲氧苄啶,替换：,亚胺培南,氨基糖苷类,氟喹诺酮（耐药株多）,第,1,代或,2,代头孢菌素,氨曲南,哌拉西林,-,内酰胺酶抑制剂复合药,49,大肠杆菌（泌尿道感染）,首选：,氨苄西林（只限敏感株）,磺胺甲恶唑,-,甲氧苄啶,氨基糖苷类,头孢菌素类,抗假单胞青霉素类,替换：,亚胺培南,氨曲南,氟喹诺酮（耐药株增多）,50,8,、产,ESBL,的大肠杆菌、肺炎可雷伯菌,碳青霉烯类,-,内酰胺酶抑制剂复合药,头霉素类,4,代头孢菌素，如头孢吡肟,51,9,、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）,首选：,亚胺培南,氟喹诺酮,+/-,阿米卡星,氟喹诺酮,+/-,头孢他啶或头孢 哌酮,-,舒巴坦,替换：,头孢吡肟,哌拉西林,52,10,、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）,首选：,哌拉西林,+,氨基糖苷类,替换：,氨基糖苷类,+/-,碳青霉烯类,或,-,头孢他啶,或氨曲南,或头孢吡肟,或环丙沙星,53,铜绿假单胞菌（尿道感染）,首选：,氨基糖苷类,哌拉西林,氟喹诺酮类,替换：,碳青霉烯类,或头孢他啶,或氨曲南,或头孢吡肟,54,11,、阴沟肠杆菌 （菌血症和肺炎）,首选：,碳青霉烯类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,抗假单胞青霉素类,替换：,3,代头孢菌素类,或氨曲南,或头孢吡肟,55,阴沟肠杆菌 （尿道感染）,首选：,3,代头孢菌素类,替换：,抗假单胞青霉素类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,碳青霉烯类,56,12,、嗜麦芽窄食假单胞菌,（,1,）,该菌是广谱抗生素，特别是亚胺培南大量使用后新出现的致病菌；,（,2,）,它以天然的外膜通透性差而广泛耐药,（,3,）,治疗：,替卡西林,/,克拉维酸,+,环丙沙星,替卡西林,/,克拉维酸,+SMZ/TMP,57,13,、,军团菌：,首选：,红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星,替代：,新大环内酯类联合利福平,强力霉素联合利福平,58,14,、,厌氧菌：,首选：,甲硝唑，,克林霉素，,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,替代：,替硝唑，,氨苄西林，,阿莫西林，,头孢西丁,59,15,、真菌：,首选：,氟康唑，两性霉素,B,（新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌）,替代：,5-,氟胞嘧啶,(,念珠菌，隐球菌,),伊曲康唑,(,曲霉菌，组织胞浆菌，隐球菌属，部分念珠菌,),60,16,、巨细胞病毒,首选：,更昔洛韦单用或联合静脉用丙种球蛋白,(IVIG),替代：,磷甲酸钠,61,17,、卡氏肺孢子虫,首选：,复方磺胺甲恶唑，,替代：,戊烷脒，,氨苯砜,62,三、,根据病情严重程度,1,、败血症：,联合治疗，常用,-,内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。,2,、粒细胞缺乏伴感染：,使用广谱抗生素，如头孢他定，亚胺培南等。,3,、免疫功能低下伴感染：,使用广谱、强效抗生素。,63,