外科肝胆胰系统感染的抗生素防治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科肝胆胰系统感染的抗生素防治,正常胆汁和胰液无菌,下列情况可能培养出细菌,胆结石（尤其胆管结石）,胆管或胰管梗阻或狭窄,急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史,胆道手术史，尤其胆肠吻合、,Oddi,括约,肌切开或成形，胆道支架,ERCP,后，可导致菌血症,老年人,胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染,Wells(1989,年）报告,644,例病人：,有菌者（,19%,）术后感染率为,22,%,无菌者（,81%,）术后感染率为,2,%,（,p32,克雷伯杆菌,0.13,0.13,0.06,0.25,32,变形杆菌,0.06,0.06,0.06,0.13,绿脓杆菌,16, 32, 32,8,金葡菌,32,32,32,16,0.063,5,粪肠球菌, 32, 32,8,8,0.063,5,几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数,药 物,组织,大肠杆菌,克雷伯杆菌,绿脓杆菌,氨曲南,肝,1.956,3.912,30.6,胰,341,682,5.3,头孢唑肟,肝,299,2.392,-,胰,135,1.079,-,头孢曲松,肝,968,968,-,胰,232,232,-,哌酮,/,舒巴坦,肝,1.944,1.944,61,胰,159,159,5,奈替米星,肝,0.25,1.0,-,胰,0.38,1.55,-,三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素（毒副作用小，选择余地大 ）,属,MIC,以上时间（,time above MIC),依赖性抗生素,MIC,以上时间越长，抗菌效果越好，应不短于两次用药间,40%,的时间,因此用药次数不能太少，至少,1/8h,必要时,1/6h,甚至,1/4h,急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗,方案,1,：,头孢哌酮,/,舒巴坦（,1,2,g 1/12h,8h6h),无须加甲硝唑；或,头孢曲松（,1,2g 1/24h),加甲硝唑或克林霉素（,0.4,0.6g1/8h),方案,2,：,哌拉西林,/,三唑巴坦（,3.375g 1/6h),，无须加甲硝唑,或：哌拉西林（,2g,4g iv 1/8h)(,或氨苄,+,阿米卡星）,+,甲硝唑（,1g 1/12h),方案,3,：,头孢吡肟,(2g 1/12h,8h),重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍）经验治疗,要“全面覆盖”，包括,G,-,肠道杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌,要“重拳出击，一步到位”，保证足够大的抗菌力度,可用含酶抑制剂的青霉素类,(,如哌拉西林,/,三唑巴坦）或头孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯类,必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意监测肾功能变化,在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细菌培养和药敏试验,得到培养结果后，要重新评估用药方案,要同时进行临床评估和药敏报告评估,坚持临床评估为主,，而不是根据药敏报告对号入座,用药,72,小时,后进行临床评估，不宜过早及频繁换药,临床疗效不好的原因和对策,存在必须手术的外科情况,紧急手术引流或经内镜减压,引流,药物未能覆盖病原菌（绿脓杆菌？厌氧菌？）,适当扩大抗菌谱（使用抗绿脓,-,内酰胺类，加用抗厌氧菌药）,要在病原学诊断上多下功夫,抗菌力度不够,联合用药（,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类或氟喹,诺酮类）,增加,-,内酰胺类用药次数，缩短间隔时间,如有可能，加大,氨基糖苷类剂量，且全日用量一次给予,药物在胆汁中浓度过低,调整品种,药物不能进入胰腺或进入太少,调整品种,病原菌特别耐药（产,ESBL,？产,Amp C,酶？）,调整方案,合并真菌感染,抗真菌经验治疗（氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑、两性霉素，两性霉素脂质体或胶质分散体）,应用抗生素预防肝胆手术部位感染（,SSI,）,抗生素对,SSI,的作用不容置疑,德国,28,所医院的前瞻性研究,*,表明，,4477,例胆道手术中,未用抗生素预防者，感染率为,5.0,%,（,113/2217,）,用抗生素预防者，感染率为,1.0,%,（,23/2260,）,常规胆囊切除（,OC,）,1349,例，感染发生率分别为,6.8,%,和,1.7,%,腹腔镜胆囊切除（,LC,）,3128,例，感染发生率分别为,2.8,%,和,0.47,%,*,Lippert, et al.Chemotherapy, 1998, 44:355,预防性使用抗生素的适应证,急性胆囊（胆管）炎,病情较复杂，预 计胆汁有菌,胆总管或肝胆管结石,合并胆管狭窄,高龄（,70,岁）,有伴发病如肥胖、糖尿病、免疫低下,肝脏手术,择期性,LC,是否需用抗生素预防尚存争议,国外许多学者主张不用（感染率低，仅,0.5%,主要是戳孔感染）,上述德国研究强烈主张用（术中污染不可避免，两组差别明显）,国内大都用抗生素,建议：,预计,LC,操作有困难、可能中转手术者，以及病人有感染高危因素者，应进行预防,单纯胆囊切除（如隆起性病变），不必,预防用药,预防用药选择,覆盖范围主要是,G,-,肠道杆菌,常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌,首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林）,肝移植可选用添加,酶抑制剂的头孢菌素（舒普深）或青霉素类,(,如哌拉西林,/,三唑巴坦）,一代头孢和氨基糖苷类不作为首选,用药时机,在手术开始前,30min,开始静滴，保证在整个手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少,MIC 90,）,绝大部分,-,内酰胺类抗生素半衰期不超过,1.52.0h,，当手术时间超过,34h,时，应追加一个剂量,预防失败的重要原因之一，是手术后半程得不到抗生素保护,Schweize,发现，医生忘记追加用药的情况达到,49%,用药疗程,择期性手术，手术后,无须,继续给药,急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染源者，术后,不必长时间,用药,术中发现感染（胆囊积脓、穿孔、坏疽，周围渗出）或污染严重（分破胆囊）者，术后可继续用药,2448 h,LC,术后一般,无须,用药,肝移植术后需继续用药数日,减少毒副作用,不易产生耐药菌株,不易引起肠道微生态紊乱,减轻病人经济负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,短程（基本上是一次性）预防性应用抗生素的优点,预防用药易犯的错误,时机不当（术前术中不用，术 后再用）,时间太长（,4,5,日甚至更长）,选药不当 缺乏针对性,重症胰腺炎预防继发感染,Pederzoli,报告，药物预防使继发感染发生率从,12.2%,下降到,3.3%,Ho,和,Frey,分析,180,例病人，感染发生率为：,未用抗生素,-76%,病死率,-16%,不规范使用,-45%,病死率,-7%,规范使用亚胺培南,27%,病死率,-5%,也有报告无明显预防作用者,Mazaki,分析了,1974.1,至,2005.1,文献,British J Surg,2006,93:674-684,，结果显示：,早期报告,(,用青霉素等,),无效,近,10,年来研究,(,单盲,RCT),报告，多数肯定，少数无效或效果不明显,难下结论：报告质量不够高,(,包括一项双盲研究,),，例数偏少，方案不一致，观察项目太笼统,最新循征医学资料,Heinrich SH. Ann. Surg 2006,243:154-168,分析了,1990.1,至,2004.10,有关文献，得出以下结论,预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死亡率,亚胺培南同时降低 坏死组织感染发生率,(8% vs 42%),及死亡率,(8% vs 15%),消化道去污染降低感染率,(18% vs 38%),，但不降低死亡率,(22% vs 35%),喹诺酮,+,甲硝唑不是有效的预防手段,有效疗程：,IV 2,周,预防性使用抗生素不会增加真菌感染的发生率,感染性坏死患者是否都必须立即手术？,大部分感染性坏死需手术治疗,在可疑或确定的坏死感染中，如患者一般情况尚可，可以先调整抗生素治疗，无效则必须手术,Nordback,报告，亚胺培南治疗可使,64%,感染患者免于手术,机会与风险并存,用药原则,有强化,CT,证实的胰腺坏死灶是明确的适应证,早用（应激期开始）,用广谱药,能透过血胰屏障,应覆盖感染高危期（,2,周左右,）,