慢性缺氧性疾病相关肺高血压

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性缺氧性疾病相关肺高血压,1.,肺动脉高压,特发性肺动脉高压,遗传性,BMPR2 ALK1, endoglin,，,未知突变,药物或毒物,结缔组织病,心脏或大血管左向右分流,HIV,感染,血吸虫病,慢性溶血性贫血,1,肺静脉闭塞病，肺毛细血管瘤样病,2.,左心疾病相关肺高血压,收缩功能障碍,舒张功能障碍,瓣膜病,COPD,间质性肺病,其他混合性通气功能或限制性通气功能障碍,呼吸睡眠暂停,慢性高原病,发育异常,4.,慢性血栓栓塞性肺高血压,5.,原因不明的或多因素肺高血压,2008Dana point,分类,(updated 4,rd,WHO-Danapoint 2008,),血液学异常,:,骨髓异常增生，脾切除,系统性异常,:,血管炎,结节病,肺朗格罕氏细 胞增多症,多发性神经纤维瘤病,代谢异常,:,糖原累积病,甲状腺异常,其他,:,肿瘤阻塞,纤维纵隔炎,肾衰或透析,其他,3.,慢性肺病或缺氧性疾病相关肺高血压,3.1 COPD,相关肺高压,COPD,严重威胁中国国民的健康,COPD,在中国的患病率高达,8.2%,男性,12.4%,，女性,5.1%,COPD,合并肺动脉高压非常常见,COPD,是肺源性心脏病的主要疾病基础,3.1 COPD,相关肺高压,1,. Oswald-Mammosser,：,151,例,COPD,（漂浮导管）,(1). 21%,静息时,mPAP20mmHg,，,66%,活动时,30mmHg,。,(2). mPAP,与,FEV1,呈负相关,2. Scharf,：,120,例肺气肿 （漂浮导管）,(1). 85.8%,患者,mPAP,为,21-35mmHg,，,5%35mmHg,(2). mPAP,与,DLco,和,FEV1,相关,3. Chaouat: 998,例,COPD,（漂浮导管）,(1). 1.1%,患者为重度肺高压（,mPAP40mmHg,）,N=998,50%,5.8%,1.1%,平均：,20.3+/-8.1,30%,重度,COPD,患者的肺血液动力学检查,Group 4,的特征,肺动脉压力与肺功能,受损程度有相关性,Group 4,可能是对新型降肺动脉药有效的亚组,重度,COPD,合并,PH,是常见的,肺动脉压力轻到中度的增高,COPD,中“不成比例”肺动脉高压占,1.1%-7.4%,低碳酸血症,DLCO,明显下降,呼吸困难加重,生存期明显缩短,靶向治疗？,炎症和血管内皮损伤,低氧,肺血管收缩,肺血管重塑,COPD,肺高压的可能机制,肺高压影响,COPD,的预后,mPAP 35,，尝试降肺高压药物,mPAP 35,，不适用肺高压药物,Step 4,：评估手术治疗,肺移植,大部分,COPD-PH,为轻度升高,以治疗原发病为重点,COPD,的长期氧疗,每天至少,18,小时才有效（平均肺动脉压,6,个月下降,3mmHg,）,平均肺动脉压每年下降,2.1mmHg,，氧疗前每年增加,1.5mmHg,推荐：持续氧疗 （最短时间,10h/d,）,夜间氧疗：可用于孤立的睡眠低氧（白天无低氧）,靶向治疗,Eur Respir J 2008;32 (3): 619-28,Respiration. 2010;79(5):377-82,Iloprost improves gas exchange and exercise tolerance in patients with pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease,The acute effects of inhaled iloprost,10 patients with COPD ,mean systolic PAP 40mmHg(estimated by Doppler echocardiography),iloprost 5 mg by inhalation,improvement of exercise(6MWT was 49.8 m ),tolerance,no effect on gas exchange,COPD,的手术治疗,LVRS,（肺减容术）,术后,6,个月：肺动脉压力无下降,如果,mPAP,35 mmHg,，推荐肺移植,肺移植,可以有效降低肺动脉压力,3.2,间质性肺疾病相关肺高压,ILD,的病理改变,:,上皮细胞与基底膜的损伤；,纤维素渗出，局灶性纤维母细胞活化和增生；,最终肺实质出现纤维化性重塑,ILD,中肺实质的病理变化与肺高压中肺血管的病理改变具有相同之处,3.2,间质性肺疾病相关肺高压,特发性肺间质纤维化,28,46%,患者合并肺高压,肺高压与,TLC,无关,与,DLco,及是否需要吸氧相关,合并肺高压的,IPF,患者活动受限更为突出,UNOS registry from 2004 to 2005 (n = 376),Patel, N. M. et al. Chest 2007;132:998-1006,合并肺动脉高压的,IPF,患者，死亡率增高,Log Rank,P90%,有间隔旁肺气肿），中下叶可见,DPLD,表现，包括周边和基底为主的网格影，蜂窝肺，牵拉性支扩等；,只有一半患者,FEV1/FVC70%,，只有,21%,患者,TLC80%,，但,98%,患者均有弥散障碍,3.3.,其他存在混合性限制与阻塞通气障碍的肺疾病,近一半患者合并存在肺高压（,UCG,证实），且较单独的,IPF,或单独的,COPD,均要更高；,激素或免疫抑制剂治疗无效,扩张肺动脉的治疗尚未评估,合并肺高压将使此类患者的,5,年生存率由,75%,降至,25%,3.4.,睡眠呼吸暂停相关肺高压,睡眠呼吸暂停（,SA,）患者中,17,53%,合并肺高压,几乎均为轻度（,mPAP30mmHg,）,合并肺高压的,SA,患者较单纯的,SA,患者年龄更大，,BMI,更大，肺功能更差,CPAP,治疗改善睡眠的同时有助降低肺高压,Somers, V. K. et al. Circulation 2008;118:1080-1111,SA,发病机理,SA,突发心源性死亡,相伴的心血管疾病,低氧血证,复氧,高碳酸,复氧化,高碳酸血证,交感神经激活,代谢调节紊乱,左房增大,高血压,心力衰竭,心律失常,胸内压,微觉醒,睡眠剥夺,内皮功能障碍,系统性炎症,高凝,肾脏病,卒中,心肌梗死,疾病机制,心源性死亡,联合的心血管疾病,系统的,肺的,3.4.,呼吸睡眠暂停相关肺高压,Pulmonary artery systolic pressure (PASP) after sham and therapeutic continuous positive airway pressure (CPAP). Reprinted by permission from Reference,American Thoracic Society,Obstructive Sleep Apnea, Cardiovascular Disease, and Pulmonary Hypertension,Jason M. Golbin,1 Virend K. Somers,2,3 and Sean M. Caples1,Divisions of 1Pulmonary and Critical Care Medicine, 2Cardiovascular Diseases, and Hypertension, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota,3.5,慢性高原病和肺高压,高原病,(high altitude sickness),通常指人体进入高原或由高原进入更高海拔，人体不能适应高原环境而引起的疾病,可分为急性高原病和慢性高原病,高原环境的特点,海拔高度,（,km,）,大气压,(kPa),空气氧分压,(kPa),动脉血氧饱和度,（,%,）,气温,(),水气量,(%),0,1,2,3,4,5,6,7,8,101.3,90.7,80.0,70.7,61.3,54.0,47.3,41.3,36,0,21.2,18.7,16.5,15.5,13.1,11.3,9.86,8.66,7,47,96,94,92,90,85,75,66,60,50,15.0,8.5,2.0,-4.5,-11.0,-17.5,-24.0,-30.5,100,68,41,26,17,11,5,2000m,以上，人体出现缺氧反应,3000m,以上，人体氧离曲线陡峭，缺氧 明显,4500m,以上，大气压接近于海平面,1/2,， 人体出现明显低氧血症，并引起显著生理反应和一系列临床问题,5500m,以上，称特高海拔，人类无法生存,急性高原病,急性轻型高原病,高原肺水肿,高原脑水肿,慢性高原病,高原心脏病,高原红细胞增多症,高原血压异常,高原衰退症,急性重型高原病,慢性高原病,（,Chronic mountain sickness,，,CMS),CMS,是最常见的慢性低氧损伤所致的高原病,CMS,患者绝大多数为高原移居者,人群患病率,2.5%-5%,全世界高原地区约,560,万人患有,CMS,我国高原地区约,25,万人患有,CMS,CMS,是严重影响高原居民健康的疾患,CMS,的表现形式为过度的红细胞增多和显著的肺动脉高压，病程迁延，最终因右心衰竭死亡,海拔高度与肺动脉压,海拔增高，大气压下降，,PaO,2,下降，,SaO,2,%,降低，机体出现低氧血症，肺血管出现低氧收缩反应，,PVR,增大，,PAP,随海拔高度升高,慢性高原病的危险因素,高原移居者,高海拔,低氧通气反应（,HVR,）,高原睡眠呼吸障碍,慢性基础性肺病,肺动脉增压反应,长期劳动强度,EPORBC,PAP,CMS,慢性高原病血流动力学,慢性高原病的治疗,常规药物治疗,氧气,高压氧舱,下撤,Dr.PeterHackett,：下撤，下撤，再下撤,-,黄金法则,300,1000m,39,肺动脉高压是肺部疾病常见合并症，并且提示患者预后较差,不同肺疾病，其肺高压的病因及发病机制不同，治疗原则也不一样,氧疗可通过降低肺动脉压提高,COPD,、,ILD,患者生存率,针对原发病的治疗至关重要,靶向药物的治疗效果尚需进一步研究,研究,.,肺疾病相关肺高压,总 结,谢谢,