外科黄疸的诊断和处理原则

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科黄疸的诊断和处理原则,定义,（,jaundice,icterus,）,多种原因引起的血胆红素增高，巩膜、皮肤、粘膜、内脏器官和体液发生黄染,是一种临床表现，不是独立的疾病,正常血清总胆红素（,STB,）,3.417.1,mol/L,隐性黄疸,：,17.1mol/L,未出现黄染,显性黄疸,：,出现肉眼所见的黄疸,胆红素代谢,正常人每天生成胆红素,340510,mol/L,胆红素的来源：,1.,循环中衰老的红细胞,80%85%,2.,骨髓先行裂解未成熟红细胞（无效造血），,10%15%,3.,组织或肝内含有血红素蛋白质,肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素,P450,等,1%5%,胆红素代谢,非结合胆红素（,UCB,）：间接胆红素,上述途径形成的胆红素未经肝脏摄取,未与葡萄糖醛酸结合,脂溶性 不能通过肾小球排泄,结合胆红素（,CB,）：直接胆红素,非结合胆红素在肝脏内与白蛋白解离,与葡萄糖醛酸结合,水溶性 可通过肾小球滤过从肾脏排泄,胆红素代谢,胆红素的肠肝循环,结合胆红素随胆汁 毛细胆管 肠腔，回肠末端和结肠内经细菌作用被还原为,尿胆原 尿胆素 从粪便排出 粪胆素,小部分肠腔吸收经门静脉回流肝脏,黄疸的分类,按产生原因,溶血性黄疸,肝前性黄疸,梗阻性黄疸,胆红素代谢功能障碍性黄疸,黄疸的分类,按代谢障碍的部位：,肝前性黄疸,肝性黄疸,肝后性黄疸,按治疗方法：,外科黄疸,内科黄疸,黄疸的分类,外科黄疸：梗阻性黄疸,肝外梗阻,左右肝管汇合处以下者,肝内梗阻,左右肝管汇合处以上者,胆道梗阻常见外科疾病,胆管结石及寄生虫,胰腺及胆道的恶性肿瘤,胆道良性病变,肝脏恶性肿瘤,慢性胰腺炎,其他病变,胆管结石及寄生虫,胆囊结石：,1.,胆囊结石合并胆囊炎（极少数）,黄疸轻 无明显胆管扩张,2.,胆囊结石排入并停留在胆总管,黄疸明显 胆管扩张,3.Mirizzi,综合征,-,胆囊管与肝总管并行，胆囊管结石嵌顿压迫导致胆总管狭窄，形成胆囊管,-,肝总管瘘,肝总管梗阻扩张 胆总管不扩张,胆管结石及寄生虫,胆总管结石：,Charcot,三联征,肝内胆管结石：,结石阻塞汇合部或胆总管则出现黄疸,胆道蛔虫,：,青少年多发 症状重 体征轻 突发突止,华支睾吸虫,：,吃生鱼或不洁饮食史 大便寄生虫阳性,胰腺及胆道的恶性肿瘤,外科黄疸最常见原因,共同特点,黄疸,渐进性,无痛性,常伴皮肤瘙痒,胰腺及胆道的恶性肿瘤,胆囊癌：,转移至肝十二指肠韧带淋巴结，引起胆管受压,肝内胆管癌：,胰头癌：,慢性渐进性梗阻,肿大胆囊无压痛，出现黄疸,Courvoisier,征,壶腹部癌：,肿瘤坏死脱落，大便隐血可阳性,黄疸可暂时缓解但很快又继续加深,胆道良性病变,胆管乳头状瘤,原发性硬化性胆管炎,良性胆道狭窄：,有胆道手术或介入治疗病史,胆管缺血坏死 瘢痕狭窄,肝脏恶性肿瘤,胆管细胞癌,肝门部胆管癌,CEA/CA-199,升高,肝细胞癌,多有乙肝或丙肝病史,肝区痛，肝大消瘦,AFP,阳性,慢性胰腺炎,胰头肿块型慢性炎症,压迫胆管致阻塞性黄疸,与胰头癌难以鉴别,其他病变,肝门部转移性肿瘤,十二指肠憩室,十二指肠球后溃疡,先天性胆道畸形,外科黄疸的鉴别诊断,鉴别要点,病史及体征：,起病缓急；有无皮肤瘙痒、腹痛；黄疸程度,有无压痛、腹部肿块；胆囊大小,实验室检查：,大便颜色、隐血；总胆红素、,ALT,、,HBsAg,肿瘤标志物,影像学检查：,胆管扩张、肿物,梗阻性黄疸对机体的影响,肝硬化,内毒素血症,肾功能损害,破坏胃黏膜屏障,对心脏的损害,免疫功能降低,皮肤刺激,外科黄疸诊断流程,判断有无黄疸,判断有无梗阻性黄疸,判断梗阻性黄疸的原因,判断梗阻的部位,判断有无黄疸,体检：,胆道梗阻一般都有较深的黄疸,多伴皮肤瘙痒,大便颜色变浅，陶土样,尿液深黄色,血清胆红素测定：,超过,34.2,mol/L,判断有无梗阻性黄疸,肝功能检查：,胆红素：,CB/STB50%,转氨酶：,ALT AST,肝细胞受损或胆道阻塞,ALT,比,AST,敏感,胆道酶：,ALP GGT,肝脏疾病时可升高,胆道阻塞时,ALP,升高更显著,判断有无梗阻性黄疸,肝功能检查,尿胆红素：正常人尿液中几乎不存在,尿胆原：,正常人尿中为阴性或弱阳性,肝细胞功能损害时增多,胆道完全梗阻时减少或缺如,血清脂蛋白,-X,：,300mg/dl,多为肝外胆道梗阻,判断有无梗阻性黄疸,超声检查,肝内胆管扩张排除先天性胆管扩张,是梗阻性黄疸,胆管不扩张不能排除梗阻性黄疸,一线诊断检查,筛选检查,判断有无梗阻性黄疸,直接胆道影像学检查,PTC,ERCP,MRCP,判断有无梗阻性黄疸,PTC,判断有无梗阻性黄疸,ERCP,判断有无梗阻性黄疸,MRCP,判断梗阻的部位,胆囊的大小：,胆总管以下病变，胆囊肿大,胆囊管以上的阻塞，胆囊不肿大,影像学检查：,胆管扩张的部位判断梗阻位置,判断梗阻的部位,CT,判断梗阻性黄疸的病因,临床表现,实验室检查,影像学检查,手术探查,诊断性治疗,肝内胆汁淤积 原发性硬化性胆管炎,苯巴比妥 泼尼松,外科黄疸诊断,定 性,定 位,外科处理的可行性,外科处理途径,肝外梗阻性黄疸的治疗,病因治疗,围手术期治疗,减黄治疗,介入治疗,内镜治疗,腹腔镜或手术治疗,肝外梗阻性黄疸的治疗,病因治疗,去除梗阻原因,肿瘤,-,切除肿瘤 胆管,-,肠道吻合,肝胆管结石,-,取尽结石、去除病灶,通畅引流,肝外梗阻性黄疸的治疗,围手术期处理注意事项,1.,维持水、电解质、酸碱平衡，保护肾功能,2.,保护肝脏,3.,防止感染,4.,维持黄疸病人的营养,5.,纠正凝血功能,肝外梗阻性黄疸的治疗,介入治疗：超声介入 放射介入,经皮肝穿刺胆囊引流（,PTGD,）：,适用胆管低位梗阻、胆囊胀大患者,多在超声引导下完成,经皮肝穿刺胆道外引流术（,PTCD,）：,适用于肝内胆管扩张病例,B,超引导或,X,线监控下完成,肝外梗阻性黄疸的治疗,内镜治疗,内镜下鼻胆管引流（,ENBD,）：,适用急性胆道梗阻 结石性胆管炎,内镜逆行胆管引流（,ERBD,）：,适用于胆管狭窄或肿瘤阻塞,无法手术根治时作为姑息性治疗方法,肝外梗阻性黄疸的治疗,腹腔镜或手术治疗,置管引流：,T,型管,-,适用于胆总管以下部位梗阻,U,型管,-,适用于胆总管以上部位梗阻,肝门或肝内胆管梗阻,胆囊造瘘：适用于胆总管以下的胆道梗阻,胆囊（胆管）肠道吻合术：,梗阻以上扩张胆管与空肠吻合,