十二指肠穿孔资料

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护 理 查 房,上消化道穿孔,主持人发言：,上消化道的出血是我科常见疾病，掌握上消化道出血患者的护理尤为重要，此次查房的患者高龄，且既往病史较为复杂，具有代表性，故今天全科室老师一起来讨论此患者的护理。,2,护理诊断,3,护理措施,护理查房,1,病史汇报,1,病史汇报,患者,36,床，郑久英，女，,80,岁，以“腹痛,10,小时”为主诉入院。,9,月,10,日凌晨，患者无明显诱因下出现腹痛，以上腹部为主，伴呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，量少。无咳嗽咳痰，无畏寒发热，小便正常，大便未解，精神差，睡眠不佳。,1,病史汇报,查体：,T,：,36.6,，,P:124,次,/,分，,R,：,24,次,/,分，,BP,：,137/79,。腹肌紧张，全腹压痛，上腹部明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,患者有高血压，冠心病，脑梗塞病史约,20,年，房颤病史,1.5,年，两年前因“肠系膜动脉栓塞”来我院治疗。,1,病史汇报,9.13,14:00 P,：,155,，静推西地兰,9.10,12:31,患者入院,9.10,22:05,手术,9.11,10:00,气管插管拔出,9.11,13:00,右锁骨下深静脉穿刺,9.11,23:55,发生快速性房颤,9.16,16:00,指导患者口服地高辛,9.12 17:00 BP,：,169/98,，硝酸甘油泵入,病史演变：,1,病史汇报,9.10 22:05,全麻下行“剖腹探查,+,胰腺包膜切开,+,十二指肠穿孔修补,+f,腹腔置管引流术”，术后，经口气管插管,24cm,，使用呼吸机，留置胃管，尿管，各一根，腹腔引流管,5,根，皮下负压引流球一个。,9.11 10:00,气管插管拔出，给予雾化吸入，翻身拍背。,9.11 13:00,行右锁骨下静脉置管，插入,15cm,，遵医嘱监测,cvp,。,1,病史汇报,9.11 23:55,患者出现快速性房颤，,P,：,126156,次,/,分，喘息明显，遵医嘱氨茶碱泵入，甲强龙静滴。,9.12 17:00 BP,：,169/98,，遵医嘱给予硝酸甘油。,9.13 16:00 P:155,次,/,分，遵医嘱给予西地兰。,1,病史汇报,患者痰液粘稠，痰鸣音较重，每日给予翻身拍背，雾化吸入，必要时吸痰。,患者来时右侧髋骨处带入二期压疮，右侧肢体偏瘫，建立翻身卡，,q2h,翻身，给予气垫床，泡沫敷料，等保护性措施。,1,病史汇报,患者现在意识清楚，但精神较差，生命体征平稳，咳嗽咳痰无力，痰液仍然粘稠。伤口渗出较多，渗出液为草绿色液体。,9.22,，引流管缝线脱落，管道脱出，医生重新插入引流管，继续引流。,风险评分,Y,：,16,，,G,：,29,，,D,：,90,，,DVT,：,21,，,Z,：,20.,护理诊断,2,1.,清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关,2.,皮肤完整性受损 与长期卧床有关,3.,血栓形成 与长期卧床有关,4.,管道滑脱 与伤口糜烂渗液较多有关,5.,自理能力缺陷 与患者肢体偏瘫有关,6.,潜在并发症 出血，猝死等,3,护理措施,1.,清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关,一般护理：保持适宜的温湿度，病人采取半卧位，有利于呼吸和促进痰液的排出。,每日两,三次雾化吸入，指导患者家属翻身拍背，指导患者有效咳嗽。,患者床头备负压吸引装置，及吸痰用物，密切观察患者面色和痰鸣音，必要时吸痰。,3,护理措施,1.,清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关,用药护理：遵医嘱应用抗生素，氨溴索，多索茶碱等止咳，祛痰的药物。,记录痰液的量和性质。,护理目标：,出院前，患者可有效排痰，保持呼吸道通畅。,3,护理措施,2.,皮肤完整性受损 与长期卧床有关,患者带入压疮，且压疮评分达高危，填写压疮上报表。给予悬挂防压疮标志牌，并建立翻身卡，使用,R,形软垫，气垫床，,q2h,翻身。,使用软枕，软垫，保护身体长期受 压部位，如足踝等部位。,移动患者时，全身托起平移，避免 拖，拉，拽的动作。,3,护理措施,2.,皮肤完整性受损 与长期卧床有关,每日常规床上擦浴两次，保护皮肤清洁干燥，大便后，或有皮肤污染，及时清洁；,长期卧床的患者应给予主被动运动，促进血液循环。,健康教育：给患者和家属讲解预防压疮的重要性，教会家属正确翻身，绕踝运动的方法，使其参与压疮预防的护理活动。,护理目标：,出院前，没有新生压疮。,3.,血栓形成 与长期卧床有关,悬挂防深静脉血栓标志，班班交接，及时记录。,卧位时，抬高下肢。,q2h,翻身，并作踝泵运动,做深呼吸，或吹气球及咳嗽动作。,遵医嘱按时使用抗凝药物（低分子肝素钙）。,向患者家属讲解血栓的危害，指导患者家属经常活动患者肢体，给予按摩，翻身；注意观察患者肢体水肿情况，观察血栓形成的前兆。,3,护理措施,护理目标：,出院前，患者未发生血栓。,3,护理措施,4.,管道滑脱 与伤口糜烂渗液较多有关,悬挂防管路滑脱标志，加强管理，班班交接。,妥善固定，并标记各引流管，避免脱出，一旦脱出，不可自行插回。,保持引流通畅，避免打折，受压，指导患者家属经常挤捏，防止堵塞。,保持伤口清洁，渗液较多时及时更换敷料。,观察并记录引流液的色，量，性质。若引流管流出较多血性液体，应及时和医生联系。,护理目标：,拔管前，患者未发生管路滑脱。,3,护理措施,5.,自理能力缺陷 与肢体偏瘫有关,一般护理：保持适宜温湿度，每日,23,次口腔护理，会阴护理，进行床上擦浴，保持皮肤清洁。,密切观察患者表情，了解患者的需求，及时满足其合理需求。,指导患者家属进行生活护理，经常活动患者肢体，保持患者清洁舒适。,护理目标：,出院前，患者保持舒适。,3,护理措施,6.,潜在并发症 出血，猝死等,出血：监测患者生命体征，面色，尿量等，保持引流管通畅，敷料清洁，及时发现出血征象。,猝死：密切观察患者生命体征，及时发现不良征象，准备好抢救用物，遵医嘱及时准确用药。,护理目标：,出院前，患者潜在并发症未发生。,3,护理措施,特殊护理措施,1.,呼吸机的护理,插管前，对患者，家属做好解释安慰工作，使其配合。,使用呼吸机时关注患者的生命体征，皮肤黏膜，血气分析等情况，了解缺氧及,CO2,潴留改善情况,气道护理：呼吸机加温加湿，,保系绳死结，气囊充气固定，防止管道,脱落，移位。,关注气道压，痰鸣音，必要时吸痰。,3,护理措施,特殊护理措施,2.,深静脉置管的护理,穿刺后，管道接头更换为正压接头。,贴膜每周更换，污染，,破损时及时更换。,冲管注射器采用,20ml,注射器，每次冲管采用,脉冲式方法。,指导患者保护管道，,防止管道滑脱。,3,护理措施,特殊护理措施,3.,用药护理：洋地黄类药物（西地兰，地高辛）,西地兰静推时应缓慢给药，推注速度不宜过快，,510,分钟。,用药前应详细询问服药史，不能和钙剂同用，用药前数患者心率,60,次,/,分才可用药。,告知患者家属洋地黄类药物的注意事项及中毒反应，及时观察患者用药反应。,洋地黄中毒的处理。,3,护理措施,特殊护理措施,3.,用药护理：硝酸甘油,告知患者：口服硝酸甘油时只能舌下含服，不可吞服，服药时最好坐位或卧位，避免体位性低血压。,3,护理措施,特殊护理措施,3.,用药护理：低分子肝素钙,一般为皮下注射，禁止肌肉注射,使用时，全程监测血小板计数，用药后观察有无出血征象，对于高血压，高龄，肝肾功能不全的患者尤其注意，一旦发现出血，立即停药。,30,以下，避热保存。,护士长总结,上消化道穿孔是我科常见的疾病，尤其发生在高龄，有复杂既往史的患者身上更要引起我们护理工作人员的注意，尤其要关注有无各种并发症的发生，以保证患者的治疗安全。,Thank you！,