围手术期液体治疗新进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期液体治疗新进展,术前,禁食禁水,麻醉引起的液体分布改变,术中失血,手术创伤应激引起的相对血容量不足,微循环障碍与缺血再灌注,休克与复苏,严重感染,手术患者出现的容量相关问题,低血容量的病理生理表现,低血容量的发展变化过程：,交感神经系统兴奋，收缩血管，保证重要脏器血供；,血容量感受器兴奋，,RAAS,系统激活，水钠潴留；,毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移；,毛细血管通透性增加；,氧供降低，细胞代谢水平随之降低；,灌注不足，细胞进行无氧酵解，酸性代谢产物增加。,低血容量的病理生理表现,低血容量的发展变化过程（续）：,小动脉酸中毒；,血液淤积在毛细血管中，流动性降低；,血管内弥散性凝血（,DIC,）；,凝血因子大量消耗，血液处于低凝状态；,内出血，多脏器衰竭；,死亡。,血压,心输出量,全身,/,局部氧供减少,低血容量,细胞功能受损,多器官功能衰竭,XII,XI,IX,XIIa,XIa,IXa,VII,VIII,VIIa,X,Xa,V,II,IIa,I,Fibrin,INTRINSIC PATHWAY,EXTRINSIC PATHWAY,微循环功能失常,氧供和氧耗失衡,低血容量的,病理生理,细胞水肿,/,损伤,容量治疗的目标,容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭”,机体对容量的常规代偿时间,需要至少,6,个小时或更长时间，显然,2,3,小时的扩容时间不能满足临床实际需要。,诊断哪部分的液体丢失,-,很重要,特定的液体丢失采用合适的液体,代替,合理液体治疗,?,各种液体的作用,Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,提供,生理需求量,(crystalloid),补偿,组织间液向细胞内转移量,(crystalloid),利尿,(crystalloid),维持,正常血液动力学和血液流变学稳定,(colloid),增加,微循环血流,(colloid),维持,足够的胶体渗透压,(colloid),预防/,减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活,(colloid),预防,缺血再灌注造成的细胞损伤,(colloid),保持,足够的组织细胞的氧供,(colloid + RBC),晶体溶液,5%GS,生理盐水,乳酸林格液,其它电解质溶液,天然胶体,全血,(,浓缩,RBC),新鲜冻干血浆,人白蛋白溶液,人工胶体,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,706,代血浆；,贺斯；,万汶,晶体溶液,5%GS,生理盐水,乳酸林格液,其它电解质溶液,容量治疗常用的溶液,晶体液不能保证足够的容量效应,细胞内液,30,升,输入晶体液,1,升,组织间隙液,10,升,血管内液,3,升,0.2L,0.8L,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（,）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT,-UNIVERSITY BERLIN,常规晶体补液：增加手术并发症,择期腹部,手术患者,（,n,152,）,常规补液方案（,n=75),（,12ml/kg/hr),限制性补液方案,(n=77),（,4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich,. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after,Intraabdominal Surgery,限制性补液,VS,开放性补液,限制晶体还是胶体？,*与限制组相比，,P 2.4 L/min,m,2,无严重并发症，若,CI,低，则死亡率可高达,67%,非心脏外科大手术存活者均有高,CI,和,VO,2,I,，,低,SVR,并认为,HR, T, CVP,和,Hb,对病人死亡的预示意义不大,与灌注相关的指标,CI,、,DO,2,I,则与存活有关,围手术期心血管的优化,适当的血容量,血管扩张，无外周血管收缩,Hb,适宜，能提供最大氧输送,高,SaO,2,（,96%,）,适宜的心输出量,消除过度氧耗,各器官与全身生理调节适当,液体的选择,：,晶体液,分布容积明显大于胶体液,达终点指标用量大,引起明显的血液稀释,血浆胶体渗透压下降,更明显水肿,难以维持稳定的容量扩张,关于液体选择的思考,胶体液,：,白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充,危重病人低蛋白血症是否应该治疗,危重病人常见的低蛋白血症,肝脏合成蛋白降低,血液稀释,血管渗漏增加,Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率,呼吸机支持时间延长,发生,ARDS,危险增加,ICU,停留时间延长,医疗费用增加,多年来,ICU,治疗病人应用白蛋白已成为常规,赞成,不用者,的理由：白蛋白可造成,有害作用,引起液体过荷,降低,Ca,2+,利用，影响心肌收缩性,通过抗凝增加出血,影响水钠排泄，促使肾功能衰竭,渗漏至间质,损害免疫机制,大问题？危害,?,赞成,使用者,的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的,75-80%,由白蛋白承担,有抗氧化和自由基清除作用,与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合,能抑制内皮细胞凋亡,改变毛细血管通透性而影响微循环,调节凝血功能（通过影响血小板功能）,关于白蛋白的临床使用,并不作为常规的容量扩张剂,不应作为营养药物使用,营养不良的危重病人应当重视营养治疗,临床主要用于纠正低蛋白血症,补充白蛋白的指征：,25,？,30,？,35,？,25 g/L,人工合成的胶体,快速补充血容量，增加组织灌注,足够的血管内停留时间,对凝血功能无明显的影响,改善氧供和器官功能,体内容易代谢和排出,无过敏反应和组织毒性,右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用,高渗盐水,理论上讲，,HS,可能将液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丧失量。,与等量的等渗溶液相比较，,HS,具有提高血管内容量的能力，因此使得,HS,成为紧急情况下液体复苏的普遍选择。,在许多欧洲国家，,HSD,被批准用于院前急救，而在美国则主要由军队用它来进行液体复苏。,多项相当于致死性出血的动物研究已经证实，与生理盐水或单独应用,HSD,中的各自成分相比较，利用,HSD,进行液体复苏后能提高存活率。,关于创伤病人中,HSD,应用疗效的研究尚未得出结论；,在一组同时合并出血和创伤性脑损伤的多发伤病人中，其中接受了,HSD,进行液体复苏的病人被证实神经学状况得到改善。,HS,作为渗透性利尿剂在伴有颅内压增高的,TBI,处理中十分常用。,早期目标指导治疗,（综合治疗，最低目标）,早期目标指导治疗（,EGDT,）,血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节,Rivers,（,2001,）,EGDT,要求在诊断的最初,6,小时（黄金时段），简化监测技术,积极输液复苏,稳定循环功能,重建氧平衡,早期复苏适当的终点定为,HR,80 110,次,/,分,MBP,65 mmHg,尿量,0.5 ml/kg/hr,CVP =,8 12 mmHg,HCT,30%,ScvO,2,70%,EGDT,被列为,2004,年美国制订的“严重感染治疗”重要内容,适宜的输液策略,用,晶体液,补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）,通常为,1500-2000 ml,含营养液,含给药液体,用,胶体液,补充血浆容量的丢失,关注动态的容量变化过程,小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量,评估容量输注后的循环反应,液体治疗时的监测,血压（动脉压和脉压变异性）,中心静脉压,PAC,导管（,PCWP, PAOP,）,PiCCO+VoLEF,经食管超声心动图（,TEE,）,胃粘膜,pH,值（,pHi,）,组织氧张力测定（,PtcO,2, StO,2, PtO,2,）,小结,“,干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续,液体治疗的主要目标是,维持足够的组织灌注,补液策略的应用取决于,外科手术类型,和,病人的基本情况,传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新,扩充血容量：胶体液效率更高,补充细胞外液：必须使用晶体溶液,限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益,不同明胶之间有巨大差异,琥珀酰明胶,(,佳乐施,),和羟乙基淀粉各有不同的优势,根据不同患者选择合适的人工胶体,谢谢！,