上消化道出血()

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上消化道出血(),学习目标,掌握上消化道出血的病因、临床表现及护理措施；,掌握上消化道出血量及出血是否停止的判断方法；,熟悉上消化道出血的治疗要点、双气囊三腔管压迫止血的护理配合要点；,了解病人的健康教育；,病人，男，,36,岁，上腹节律性痛苦反复发作,6,年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血,3,次，总量约,1200ml,，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：,T36,P110,次,/,分,R22,次,/,分,Bp80/50mmHg.,初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考：,1.,为什么诊断该病人是上消化道大量出血？,2.,病因是什么？诱因是什么？,3.,上消化道大量出血指失血量超过多少？,4.,如何抢救护理？,概 述,上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消化道,，,包括食管、胃、十二指肠、,胰、胆、胃空肠吻合术后的,空肠病变等部位的出血。,数小时出血量,1000ml,或超过循环血量的20%,。,上、中、下消化道,:,挑战传统概念,张发明 季国忠 范志宁,【,摘要,】,：,传统的消化道解剖分段是将整个消化道以,Treitz,韧带,(,也称屈氏韧带或十二指肠悬肌,),为界,划分为上、下消化道两部分。然而,Treitz,韧带是一个非手术不可简易定位的标志。随着内镜技术的发展,新名词,中消化道,改变了大家对消化道的传统分段概念的认识。新定义以,十二指肠乳头、回盲瓣,为标志,将消化道分为,上消化道,、,中消化道,和,下消化道,。本文首次在中国学术期刊上阐释和讨论这一新概念。,一,.,病因和发病机制,（1）上消化道疾病,：食管疾病、胃十二指肠疾病、空肠疾病,;,（2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或,门静脉高压性胃病;,（3）上消化道邻近器官或组织的疾病,：胆道出血、胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等,;,1,、病因,（4）全身性疾病,:,血液病、尿毒症、血管性疾病等,;,（,5,）应急相关性胃粘膜损伤,:,严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合症、重症心力衰竭等应激状态下,发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤,;,（,6,）急性传染病,:,肾综合征出血热、登革热、爆发型肝炎等,;,最常见的四大病因：,消化性溃疡（,48.4%,）,食管胃底静脉曲张（,24.3%,）,急性胃黏膜病变（,9.9%,）,胃癌（,4.9%,）,二,.,临床表现,1.呕血与黑便：,是上消化道出血的特征性表现,出血部位在幽门以上者常有呕血和黑,便，在幽门以下者可仅表现为黑便。,头晕、,心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等,休克表现,:,面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷,体表静脉塌陷,精神萎靡,烦躁不安,重者反应迟钝、意识模糊,收缩压降至,80,毫米汞柱以下,脉压差减少,25-30,毫米汞柱,心率大于,120,尿少。,3.发热：,多数病人在24 小时内出现低热,4.,氮质血症：,与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过率下降有关。,5.,贫血,:,3-4,小时出现贫血,。,贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。,三、检查及诊断,（一）检查,1.,实验室检查,:,粪便隐血试验强阳性,出血,24,小时内网织红细胞即可增高,白细胞计数在出血后,2-5h,上升,肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断,2,.,胃镜检查,:,是病因诊断的首选检查方法,做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：,胃镜检查的最好时机在出血后2448小时内进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。,事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。,3.,选择性动脉造影,持续严重大量出血紧急状态下，胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。,4.,X线钡剂造影,一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。,5.,放射性核素扫描,其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位,。,6,.B,超检查：,有助于胆道、胰腺,出血的诊断与鉴别。,（二）诊断依据,1.,上消化道大出血表现,2.,血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降,3.,粪便隐血试验强阳性,四、治疗要点,（一）乐观补充血容量,配血，快速建立静脉通道，快速输液,1.,非食管胃底静脉曲张破裂出血,的止血措施,（,1,）胃内降温：,l0,14,0,C,水反复灌洗胃腔,（,2,）止血剂的应用：,去甲肾上腺素 、凝血酶,（,3,）抑制胃酸分泌：,有利于血小板聚集及凝血,（,4,）内镜直视下止血,（5）手术及介入治疗,（二）止血措施,2.,食管静脉曲张破裂出血的治疗,（,1,）药物治疗：,常用血管加压素、生长抑素,血管加压素：,内脏血管收缩，减少门静脉 血流量及压力；,生长抑素：,减少内脏的血流量；,（,2,）三腔二囊管压迫止血：,适用于药物不能控制出血时暂时使用；,（,3,）内镜直视下止血：,硬化剂注射止血、,食管曲张静脉套扎术、,组织粘合剂注射法；,（4）手术治疗,五、护理诊断及措施,（一）护理诊断,1.,体液不足,与上消化道大量出血有关。,2.,活动无耐力,与失血性周围循环衰竭有关。,3.,有受伤的危险,：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。,（二）护理措施,1.,体位：,立即在床头、床中铺橡胶单、中单。,休克时取休克位,未休克时取平卧位。,2.,保持呼吸道通畅：,吸氧、呕血时指导病人取,半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕 平卧位，头偏向一侧，,床头备吸引器。,3.,输血、输液：,出现休克时，应立即建立静脉,通道补充血容量,是最重要的抢救措施。,4,配合用止血药：,如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。,5.,做好用药护理,：,脑垂体后叶素,：,1.,用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。,2.,高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、孕妇、肺原性心脏病病人忌用,。,凝血酶,：偶见过敏样反,应,6,病情观察：,观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。,活动性出血或再出血证据：,反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续上升。,如何观察活动性出血或再出血,7,三腔二囊管应用护理：,操作步骤：,解释沟通，评估病人，,洗手，戴口罩、帽子。,仔细检查气囊有无松脱、漏气，管道是否通畅。找到,管壁上,45,、,60,、,65cm,三处的标记及三腔通道的外口。,对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定,5,10mg,。,清除鼻腔内的结痂及分泌物。,护理,1,）做好口腔、鼻腔的清洁护理。,2,）注气应从胃气囊开始，再,充气食管,囊，放气顺序相反。,3,）定时从胃管中抽吸，以观察出血是否停止。亦可注入每,100ml,内含,8mg,去甲肾上腺素,的冰盐水等。,4,）上管后每隔,12-24h,，放气,15-30min,。每,4-6h,检查气囊压力,1,次。,5,）气囊压迫一般以,3-4,天为妥。出血停止,24h,后，可放气再观察,24h,，仍无出血时可拔管。拔管前应口服液体石蜡,20-30ml,。,6,）严密观察病情变化，,1.,严密观察生命体征的变化，详细记录胃肠减压引流液及呕血的性、质及量，判断出血进展情况。,2.,注意防止并发症 胃底、食管及鼻黏膜发生溃疡、频繁过早搏动、吸入性肺炎、防治窒息等。,8,饮食护理：,凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食,1,2,天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。,10,心理护理：,病人情绪稳定有助于止血。,11,做好皮肤、口腔、肛周护理,12,健康指导,请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,病例分析,1,诊断分析,病人有反复上腹节律性痛苦,(,进食,-,缓解,-,疼痛,),，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约,1200ml,头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人,BP80/50mmHg,，提示有休克。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,2,、护理分析,呕血、便血,床头、床中铺橡胶单及中单，,禁食、休息、吸氧、配合用止血药,休克,立即建立两条静脉通道，乐观补充,血容量，病情变化严密观察病情,皮肤、粘膜受血液刺激,皮肤、口腔、肛周,护理,活动无耐力,生活护理,恐惧,心理护理,病例分析,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,