压疮病案分析

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT, ,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, , LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, , LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, , LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT, , , , , , ,*,“压疮”,病案分析,压力性溃疡（PU）,简称压疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致,的组织破溃和坏死。,压疮概念,2,外在因素,压疮的发生因素,外在因素,3,内在因素,营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白）、感觉障碍、高龄、皮肤情况（水肿）、组织灌注差、血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、活动力、精神心理等。,4,易患人群,1 老年人,70,2 神经系统疾病病人,3 肥胖者,4 身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者,5 大小便失禁病人,6 发热病人,7 手术时间超过,4,小时,8 使用镇静剂的病人,9 生命体征不平稳,10 肿瘤晚期患者,11 强迫体位严格限制翻身,5,压疮分期,可疑深部组织损伤期,1,2,3,4,5,6, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT,不可分期,6,可疑深部组织损伤期：,在完整但退色的皮肤上出现,局部紫色或黑紫色,，或形成充血性水泡。 及邻近组织相比，该区域的组织可先,出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、 较冷或较热,。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期,也包括 在黑色创面上形成的水泡,，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便 接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,I期压疮：,受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧、小动脉反应性扩张、,局部充血、皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续三十分钟后，皮肤颜色不能恢复正常,。,II期压疮：,表皮和真皮缺失,，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为,粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的 溃疡。,7,III期压疮：,全皮肤缺损,，,可见皮下脂肪组织,，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露 ，,有腐肉,，但未涉及深部组织，,可有潜行和窦道,。,IV期压疮：,全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露,，伤 口床可能会,部分覆盖腐肉或焦痂,，常常会,有潜行 和窦道，可能深及肌肉/支撑组织,（筋膜、肌腱、 关节囊）,不可分期：,全皮层缺损,，伤口床,被腐肉,（黄色、黄 褐色、灰色、绿色和褐色）,和焦痂,（黄 色、褐色和黑色）,覆盖,。,只有彻底清创 后才能测量伤口真正的深度,，否则无法 分期。,8,压疮好发部位,仰卧位：,枕骨粗隆、肩胛部、脊椎体隆突处、肘,部、骶尾部、足跟部。,侧卧位：,耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外,侧、内外踝。,俯卧位：,耳廓、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突,出处、髂前上棘、男性生殖器、膝部、,足趾。,坐,位：,肩胛骨、坐骨结节、足跟。,9,压疮的预防,1.使用Braden评分表,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受损,潮湿,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,活动力,限制卧床,可疑坐椅子,偶尔行走,经常行走,移动力,完全无法自行翻身,大部分需要帮助,少部分需要他人协助,可自行翻身,营养摄取能力,非常差,可能不足够,足够,非常好,摩擦力,/,剪切力,有问题,有潜在危险,无明显问题,评估值：,15-16,分有轻度危险（每周评）；,13-14,分中度危险（每三天评一次）；,10-12,分高度危险；,9,分极高度危险（,12分每天评估，并填写难免压疮申报表，报护理部备案）,10,2、健康教育,对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。,3、避免局部组织长期受压,定时翻身更换体位（建立翻身卡，每2h翻身一次 ，必要时缩短更换体位的时间）、保护骨隆突处和支持身,体空隙、护具及减压设备使用,11,4、摩擦力和剪切力管理,床头抬高不得超过,30,必要时使用牵吊装置,床上正确使用便器，不可使用破损的便盆,使用过床单移动患者，翻身时避免拖、拉、拽等动作,肘部和足跟易受摩擦，则需保护,保持皮肤清洁干燥、保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换,半卧位姿势要正确,30,12,5、潮湿管理,使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品,使用吸收垫或干燥垫控制,找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等）,按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水,6 、增进营养，鼓励活动,应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋白、高热量、,高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。不能进食者给予,鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等,，以增强抵抗力及组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿,物。鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参,及,自己力所能及,的日常活动，采用动静结合的休息方式。,7、避免护理中的误区,气圈,（气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗,液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用）、,单人搬运病,人、按摩,（局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处,组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施）、,爽身,粉,（堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康）、,涂抹凡士林、氧化锌膏等,油性剂,（无透气性，亦无呼吸功能，水分蒸发保持较低水平，导致皮,肤浸渍）、,过度清洗、烤灯使用,（组织细胞代谢及需氧量增加进而造,成细胞,缺血、甚至坏死）,13,压疮案例,患者姓名：汤国环 病案号：00583733,年 龄：6,9,岁,性 别：女,诊断：肺癌、骨转移癌、软组织转移癌、脑,梗塞,住院天数：28 天,（ 201日由平车推入至201日均卧床）,14,现病史,患者,2012,年,6,月出现双下肢疼痛加重，呈持续性疼痛，四肢活动不受限，无明显胸闷、气短、无咳血、咳痰，无肢端感觉异常等不适。患者就诊于金昌市中医院，诊断为,“,关节炎,”,，给予对症及针灸、理疗等治疗，疼痛无明显缓解，呈逐渐加重趋势，,NRS,：,5-6,分，患者,2012,年,8,月出现左侧胸壁逐渐增大肿物及右前臂肿物，伴活动受限，患者就诊于八冶医院，行右前臂肿物活检，病理结果回报,（右前臂）转移性癌，考虑：,1.,鳞状细胞癌；,2.,待排生殖细胞源性肿瘤（病理号：,122138,）。行,CT,检查结果回报：,1.,左肺下叶后基底段占位病变考虑周围性肺癌，双肺小结节，建议进一步检查；,2.,双侧髂骨、骶骨、右髂骨髋臼下部、耻骨联合骨质破坏，考虑骨转移瘤；,3.,腰,3-4,、,4-5,、腰,5-,骶,1,椎间盘膨出并突出。,肿瘤标志物,CEA,、,Ca125,、,Ca199,等明显升高，考虑肺恶性肿瘤。患者就诊于兰泰医院，经姑息止痛治疗后疼痛有所减轻，现口服吗啡缓释片,20mg,每日,2,，,NRS,：,3-4,分，一日爆发痛,1-2,次。患者就诊于我科，门诊以,肺癌、骨转移、软组织转移,收住入院。病程中患者,精神差，饮食可，夜间休息差，大便,5,天未解，体重有所减轻，具体不详。,15,入院情况,主因,“,渐进性双下肢疼痛两月，加重伴出现软组织肿物一月,”,就诊，以,“,肺癌（鳞癌）、骨转移癌、软组织癌,”,收住入院。查体：神志清楚、,精神差、急性病容、痛苦表情，右侧卧位，平车推入病房,，全身皮肤、粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，右前臂可见活检手术切口，愈合可，胸廓对称，无畸形，左侧胸壁第,12,肋缘可见,4cm,小肿物，突出于皮肤表面，表面皮肤发红，触之质硬，压痛明显，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音,;,腹部无膨隆，触之柔软，无明显压痛及触痛，叩诊无明显浊音及鼓音，,强迫右侧卧位，左下肢活动时疼痛明显,。,16,治疗经过,（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果）,患者入院后经积极对症治疗及放疗，疼痛明显减轻，语言不清等症状减轻，再未出现,发热,，胸壁肿物明显缩小 ，治疗有效，现放疗结束，向患者家属告知，建议回家休养，避免交叉感染，及院内感染，患者家属表示理解，于出院。,17,护理评估内容,20/08-16/09 T:波动在37-39摄氏度之间；25/08-13/09 液体出入量,均失衡，大便异常（入院第二周无大便，间断性灌肠。）；NRS：3-7分。,18,20/08入院时的血常规及生化：水电解质紊乱，离子异常。,19,24/08大小便异常，大便潜血，小便混浊。,20,ADL：10分,21,病情情况：,24/08 10:15患者(浅昏迷)呼之不应，报告主管医生给予心电监测，氧气2L/min持续吸入，下病危。13:00遵医嘱停病危。,24/08 17:00遵医嘱一级护理、病重 29/08停病重。,主因吗啡过量引起。（尿管、左臂PICC、右前臂留置针、脑梗（左侧肢体受限）、右腿疼痛并给,及镇痛剂）,22,23,1 老年人 ,70,2 神经系统疾病病人,3 肥胖者,4 身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者,5 大小便失禁病人,6 发热病人,7 手术时间超过,4,小时,8 使用镇静剂的病人,9 生命体征不平稳,10 肿瘤晚期患者,11 强迫体位严格限制翻身,在易发人群中患者占：约,9,项,24,评估患者压疮诱发因素,剪切力,外在 压 力,因素,摩擦力,及疾病有关,潮 湿,高龄：,69,岁,营养 与疼痛有关,活动力,内在 感觉障碍,因素 皮肤情况（水肿）,组织灌注差 与疾病有关,高热,精神心理,血管病变：与化疗有关,25,患者压疮分期属于,I期压疮：,受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续三十分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。,患者：左脚拇指内侧压红（0.8*0.5cm）,II期压疮：,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开,放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,患者：右髋部（7*2cm）,26,评价内容,评价计分标准,分值,感知能力,(对于压力相关的不适做有意义反应的能力),完全受限：由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应,1分,非常受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或痛觉能力受损,2分,轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或有,1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。,3分,无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。,4分,潮湿度,(皮肤暴露在潮湿环境中的程度),持续潮湿：每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿,1分,非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。,2分,偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。,3分,罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。,4分,活动能力,(身体活动的程度),卧床：被限制在床上,1分,坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。,2分,偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子,3分,经常步行：室外步行每日至少,2次，室内步行至少每2小时一次（白天清醒）,4分,移动能力,(改变及控制体位的能力),完全不能移动：在无人帮助下病人完全不能改变身体或四肢的位置,1分,非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。,2分,轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行,3分,不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变,4分,营养摄取能力,(通常的进食型态),非常差：（,1）从未吃过完整一餐（2）罕见每餐所吃食物1/3所供食物（3）每日吃两餐或蛋白质较少的食物（4）摄取水份较少或未将汤类列入日常补充食谱（5）禁食和（或）一直清流质或静脉输液5天,1分,可能不足：（,1）罕见吃完一餐（2）一般仅吃所供食物的1/2（3）蛋白质摄入仅为日常量（约150g）左右（4）偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。,2分,充足：（,1）大多数时间能吃1/2所供食物（2）每日蛋白质摄入共达200g左右（3）偶尔少吃一餐，但常常会加餐（5）鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求,3分,良好：（,1）每餐均能吃完或基本吃完（2）从不少吃一餐（3）每日通常吃200g优质蛋白质（鱼、肉、蛋）（4）不要求加餐,4分,摩擦力和剪切力,存在问题：（,1）需要协助才能移动病人（2）移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起（3）病人坐床上或椅子上经常会向下滑动（4）肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力,1分,潜在问题：（,1）很费力地移动病人（2）在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带所产生的阻力（3）在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动,2分,不存在问题：（,1）在床上或椅子里能够独立移动（2）移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体（3）在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位。,3分,备注：评分为,1516分(轻度危险)需每周评估一次，1314分(中度危险)需每三天评估一次。,评分12分(高度危险)应每天评估，并填写难免压疮申报表，报护理部备案。,患者病情变化时及时评估。,27,压疮护理措施,1.,Braden,评分：,感知能力： 2 分,潮湿度： 3 分,活动能力：,1,分,移动能力：,2,分,营养摄取力： 1 分,摩擦力和剪切力：,1,分,10,分,评价：按时并正确给予评分，病情变化及时申报。,12分每天评估，并填写难免压疮申报表，报护理部备案。,28,2.避免局部组织长期受压：,定时翻身更换体位（建立翻身卡,填写住院病人皮肤压疮护理记录单,，每,2h,翻身一次 ，必要时缩短更换体位的时间、保护骨隆突处和支持身体空隙、护具（蘼子垫、气垫床、,U,型垫、,R,型垫）及减压设备使用,评价：按时填写记录单，按时观察，按时翻身，避免了压疮范围扩大。,29,评价：患者20/08入院，22/08填写压疮护理记录单，,压疮申报日期27/08（而且没有填写左侧拇指的压疮部位及分期，无压疮来源，无转归情况）,.,30,4.摩擦力和剪切力管理,床头抬高不得超过30,必要时使用牵吊装置,（患者未使用）,床上正确使用便器，不可使用破损的便盆,使用过床单移动患者，翻身时避免拖、拉、拽等动作,（未做到）,肘部和足跟易受摩擦，则需保护,保持皮肤清洁干燥、保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换,半卧位姿势要正确,评价：患者家属表示了解，但仍有拖拉拽给其翻身现象。,3.健康教育：,对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险，讲解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。,评价：患者家属表示了解，但大多营养上因病情只能靠肠外营养补充。,31,5、潮湿管理,使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品,使用吸收垫或干燥垫控制,找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等）,按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水,评价：因病情（发热、疼痛），发现、更换不及时。,32,6 、增进营养，鼓励活动,应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增,加机体抵抗力和组织修复能力。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血,、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等,矿物。鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参及自己力所能及的日常活动，采用动,静结合的休息方式。,评价：家属可帮助患者每天给与腹部按摩,及肌力锻炼。,33,7、避免护理中的误区,气圈（气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血及水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用）、,单人搬运病人、按摩（局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施）,、爽身粉（堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康）、 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂（无透气性，亦无呼吸功能，水分蒸发保持较低水平，导致皮肤浸渍）、过度清洗、烤灯使用（组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死）,评价：家属在无护理人员在场时仍有单人搬运病人现象。,34,何时更换治疗方案？,创面加深或变大,创面上渗液变多,伤口在,2-4,周内没有明显改善迹象,伤口出现感染迹象,治疗方案执行有困难,当出现以下情况时,应当更换治疗方案 ：,更换治疗方案的选择：,支持面,体位变换的频率和姿势,敷料种类,营养,抗感染治疗,其他：高压氧、负压治疗、手术等。,35,THANK YOU,