危重症营养治疗肠内与肠外营养

大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,*,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,危重症营养治疗,-,肠内,及,肠外营养医学专科资质培训,2010,主要内容及关键点,认识营养支持在危重症综合治疗中的作用,危重症营养不良,营养不良对预后的影响,掌握营养支持的原则,及,实施策略,时机,途径,合理的营养供给与管理,并发症防治,几种危重症营养治疗要点,营养药理学的概念及对重症病人预后的影响,2,危重疾病对营养状态的影响,饥饿、不能经口摄食,消耗,代谢改变：分解代谢,合成代谢,制动,3,营养不良对预后的影响,增加感染等并发症的发生率,延长住,ICU,及,住院时间（,LOS,）,增加死亡率,增加医疗花费（,Costs,）,4,危重症代谢改变特点,三个经典阶段,早期低潮期（,24,小时内）,流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）,恢复期,代谢改变：反调节激素分泌增加代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢能量,/,蛋白质消耗,及,需求增加，出现一系列代谢紊乱,5,急性应激状态下的代谢改变,反调节激素分泌增加,(epinephine, glucagon, cortisol, GH),分解代谢：,糖原异生,及,酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应,脂肪动员、分解、酮体生成,净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln,循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平,骨骼肌,及,内脏蛋白丧失, 高血糖 + 低蛋白血症,6,营养不良的临床表现,及,营养不良类型,蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量,及,免疫机能降低；人体测量正常,急性，既往营养状态良好的患者,蛋白质,-,能量营养不良：人体测量（,fat,）异常、但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致,混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均，多器官功能受损、感染发生率高,7,营养状态评估,常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能,评估指标：,人体测量方法和计算,实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等,功能测量：,肌力,及,肌肉功能,免疫功能,8,营养状态评估方法,病史：,BW,、摄食、,GI,功能，患病情况等,人体测量,体重：常因水肿、制动，使,BW,准确性受到影响,BMI=BW/Ht2 (cm2),正常为,20,25,肥胖为,30,营养不良为,20,，老年人为,22,肌肉（,AMC,）,及,脂肪（,TSF,）储存评价,9,营养状态评估方法,-,功能测量,及,评价,肌肉功能状态评价,握力,肌肉电刺激,峰流速（,peak flow,）,及,FEV,免疫功能评价：,皮肤迟发反应,淋巴细胞计数与,T,细胞亚群等,10,营养状态评估方法,-,实验室检测,实验室检测指标,血浆蛋白：,CHI,（肌酐身高指数）：,及,LBM,及,BW,相关，受尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤）,氮平衡,=N,摄入,-N,排出,N-B (g/d) = Pro.,摄入量,- UUN +,粪氮,+,不显性丢失,6.25 2-4 g/d,= Pro.,摄入量,- UUN +,（,24,）,6.25,11,血清蛋白含量,及,营养不良,Protein,Normal,Mild,Moderate,Severe,白蛋白,g/dL,3.5 5.0,2.8-3.5,2.1-2.7,2.1,前白蛋白,mg/dL,10 - 40,10-15,5-10,5,转铁蛋白,mg/dL,200 - 400,150 200,100 150, 100,视黄醇蛋白,mg/dL,2.7 7.6,4-6,2-4,125%,理想体重,(IBW),者,矫正,BW = (,实际体重,IBW) x 0.25 + IBW,病理性肥胖：,BMI30,，采取允许性低热卡供给原则，不超过,60-70%,的目标能量：,1114kcal/kg,实际体重,/d,或,2225 kcal/kg,理想体重,/d,蛋白质：,1.22.0 g/kg,实际体重,/d,，,or 2.0 g/kg,理想体重,/d,20,能量消耗估算方法,1,BEE,（,basal energy expenditure,）,BEE (kcal/day)=2030BW (kg),在危重患者的能量,及,营养供给上，降低,NPC:N,（,or Pro. 100150kcal:1gN,）的比例是更为重要的原则,21,能量消耗估算方法,2,Harris-Benedict,公式（,HB,公式）,（根据以下方程计算得出,BEE,）,男,: BEE,（,kcal/24h,）,=,66.5 +13.8W(kg) + 5H(cm)-6.8A (y),女,: BEE,（,kcal/24h,）,=,655 + 9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A (y),22,应激后的能量消耗检测,及,能量供给,第,1,周,第,2,周,Sepsis,25 kcal/kg/d,40 kcal/kg/d,创伤,30 kcal/kg/d,55 kcal/kg/d,大手术后,BMR(1.251.46),应激早期,（,1wk,）,应激中期,（,2,3wk,）,应激后期,（,3,4wk,）,20,25 kcal/kg.d,25,30,kcal/kg.d,30,35,kcal/kg.d,23,肠内营养原则,EN,是优先考虑的营养供给途径,及早应用：尝试入室,2448,小时开始,争取,4872,达到,80%,以上目标量,喂养途径：经胃或经肠，减少,EN,并发症为原则,鼻胃喂养,鼻肠喂养,胃造口,肠造口,喂养方式：推荐采用持续输注,优化的,EN,管理方案,24,优化的,EN,管理方案,营养液蠕动泵控制持续输注,上胸抬高：,30 45,，降低返流误吸,（脊髓损伤,及,骨盆不稳定骨折除外）,EN,耐受性监测：动态监测,胃残余量（,150,250ml,）, 50%,喂养量,合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物,高返流风险患者选择小肠喂养途径,EN,不能满足营养需求（, 200 ml,控制速度或暂停输注,增加胃动力药,再评价,q2-4h, 200 ml,增加输注速度,再评价,q2-4h,Heyland NCP 1999;14:23,GRV,动态耐受性评价：标准？,29,EN,禁忌或不宜使用情况,GI,功能障碍,:,肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻），严重消化道出血,梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。,EN,可引起,or,加重肠道缺血,未解决的腹部问题：包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘,严重腹胀,及,腹腔内高压（,IAH,）等,严重腹泻，经处理无改善，应暂时停用,腹卧位（,Prone,）时应暂停肠道喂养,30,肠内营养制剂分类,整蛋白配方普通型，GI功能正常者，营养完全,预消化配方短肽配方：GI有部分消化功能者，简单消化即可吸收,单体配方氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易消化吸收,免疫增强配方Gln，Arg，-3FA ，抗氧化剂,（VitE, C, Se, Zn）,特殊疾病配方高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等,31,肠外营养应用,(parenteral nutrition (TPN) ),只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必要的营养支持,应用原则：,避免过高的能量,及,营养物质供给,采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注,注意血糖监测及高血糖处理,输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感染,TPN,时添加,Gln,（及早、足量）,32,肠外营养,PN,适应证和禁忌证：,EN,不宜或不耐受时,避免“过度喂养”,大营养素及其需要量,碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器官功能；,脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸；,氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不同特点和应用,33,碳水化合物（葡萄糖）,供给量应参考糖代谢状态,及,肝、肺等脏器功能,应激性高血糖时应降低非蛋白质热量（,NPC,）中的葡萄糖比例；维持,Glu: F,在,60:40,左右,应用胰岛素控制血糖水平（,150mg/dl,，最高应低于,180 mg/dl,），已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一,(,不要把,Ins,加入到三升袋中！,),34,脂肪乳剂的应用,有效的能源物质，非蛋白质能量主要来源 (1克脂肪9 kcal),代谢迅速，较快和有效地从循环中清楚,较少的应用副作用,能量补充: 1530% of the total calorie intake, or 3050% of NPC,0.8 1.2 g/kg.day,Am J Clin Nutr 2007;85:117184.,35,脂肪乳剂的应用,脂肪乳剂须,及,葡萄糖同时应用，较好的节氮效应,异丙酚中的脂肪含量为,1.1kcal/ml,，但在,ICU,中常未被计入脂肪用量内,特别注意：,危重疾病,肾衰竭,检查：脂肪廓清等血脂代谢,36,蛋白质（氨基酸）,平均需要量：,1.0,1.2 g/kg.d,创伤,: 1.52.0 g/kg.d,大面积烧伤,: 2.03.0 g/kg.d,肾功能衰竭,非透析患者,: 0.81.0 g/kg.d,透析患者,: 1.2 g/kg.d,CVVH: 1.52.0 g/kg.d,37,维生素,及,微量元素,维生素,危重症患者每日应补充,12,种必需的维生素,vitamine A,、,C,、,D,、,E,、,K,，生物素、,B12,、,B1,、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素,微量元素,每日亦应补充需要的微量元素,Ca,、,Cl-,、铬、,Cu,、,I,、,Mg,、,Mn,、,P,、,Se,、,Na,、,Zn,38,营养治疗中的监测,水电解质酸碱平衡,营养效果监测：蛋白质、,NB,、,代谢并发症,及,器官功能监测,血糖,血脂,肝酶与黄疸,肾排泄功能,EN,耐受性监测：,GRV,感染性并发症监测（导管感染）,39,实验室参数,定期生化检测：肝肾功能、电解质,ABG,：酸碱平衡,Lactate,理想, 2 mmol/L,可开始喂养,BUN and Cr.,二者增加应考虑限制蛋白质入量,Sodium,通常,及,水的平衡相关,NO TUBE FEED IS HIGH in SALT!,40,营养药理学免疫营养,营养药理学概念：,以特定的方式增强免疫细胞的应答能力，,维持适度的免疫反应调控细胞因子产生,和释放，减轻过度的炎症反应,维持肠屏障功能,具有以上特定的药理学作用的营养素，称为药理营养素,:Gln,、精氨酸、,-3,聚不饱和脂肪酸、,-9,单不饱和脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维,41,Mayer, Curr Opin Clin Nutr 2006,促炎,及,抗炎反应的平衡状态决定病人是否从治疗中获益,危重病人经常对打击产生复杂的免疫应答，如不能使免疫应答维持平衡，导致免疫系统：,过度激活，使患者处于器官损坏和死亡危险中,被抑制，增加感染风险,42,Mayer, Curr Opin Clin Nutr 2006,有些脂肪酸可能导致促炎症介质和免疫抑制作用的类花生酸类的过度产生促进炎症反应效应,危重患者的营养介入需要严密的监测，应了解其免疫状态,炎症反应决定疾病状态,43,Gln,的作用,及,选择,健康机体：,Gln,是非必需氨基酸,危重疾病状态下成为条件必需氨基酸,危重症状态下，体内,Gln,水平下降,低水平谷氨酰胺,及,免疫功能降低及病死率相关,快速生长细胞与组织的能量,常规的,PN,制剂（氨基酸）中不含有,Gln,因此，,TPN,时应添加药理剂量的,Gln,（二肽：,0.5g/kg.d,）,44,Gln,在重症患者的应用效果,- A Systematic Review,Infectious Complications,for,45,Gln,在重症患者的应用效果,- A Systematic Review,Hospital Length of Stay,46,Gln,在重症患者的应用效果,- A Systematic Review,Mortality,47,Fish oil (-3PUFA),PUFA,亚油酸（,-6PUFA,）,亚麻酸（,-3PUFA,）,PGs,白三烯,4, PAF,EPA, PGs,白三烯,5,（）,休克、感染、器官功能障碍,调节花生四烯酸产生，减轻机体炎症反应,影响细胞膜结构完整性、稳定性和流动性，影响细胞运动,减少细胞因子的产生,及,释放,形成血栓,炎症反应,48,药理营养素对危重症预后的潜在影响,营养素,药理作用,精氨酸,促进免疫功能,促进伤口愈合,减少氮丢失,刺激胰岛素、胰高糖素、泌乳素、,GH,分泌,Glutamine,促进淋巴、巨噬细胞增值,维护谷胱甘肽浓度抗氧化效应,核苷酸前体物质,氮在器官间的转运,49,药理营养素对危重症预后的潜在影响,营养素,药理作用,-3 FA,增加,PGE3,产生，影响,TXA2,和,PGI2,释放，降低免疫炎症反应强度,促进抗氧化防御功能,调节代谢反应能力,降低胰岛素抵抗,RNA,或,核苷酸,免疫调节细胞和,T,细胞功能的基础,促进宿主的防御能力,50,Based on 4 level 1 studies and 13 level 2 studies, when PN is prescribed to critically ill patients, parenteral supplementation with glutamine, where available, is strongly recommended.,CAM-SCCM, ASPEN/SCCM, ESPEN.,51,Immunologic Effects of lipid emulsions in ARDS,中华医学会重症医学分会,ASPEN /SCCM,ESPEN,Canadian Guidelines,All recommend -3FA in ARDS,-3 lipids may have beneficial effects in ARDS in contrast to -6 lipids.,52,重症胰腺炎患者的营养治疗,SAP,的营养代谢特点：,早期高分解代谢、全身炎症反应,糖代谢紊乱更突出,高脂血症,电解质紊乱（低钙、低镁、低钾血症）,合并腹腔高压综合症及严重的胃肠功能障碍,53,重症胰腺炎患者的营养治疗策略,肠内营养：,尝试早期经空肠喂养,选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜,合并腹间隔室高压、严重肠麻痹、腹腔严重感染及肠瘘等腹部并发症时，,EN,往往不能实施和不耐受，注意,EN,耐受性评价及恰当的,PN,补充,肠外营养：注意高血糖和高血脂，补充谷氨酰胺，早期应用药理剂量的,-3FA,54,ARDS,重症患者营养治疗原则,首选肠内营养,EN,、并尽早实施,补充药理剂量的,-3 FA,以及抗氧化物质,避免过度喂养，尤其是碳水化合物,55,Effect of enteral feeding with EPA, - linolenic antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock,前瞻、双盲, RCT,研究,严重感染,及,感染性休克病人, n=165, PaO2 : FiO2 200mmHg,EN,免疫型肠内营养制剂（,IED,）,终点指标：,病死率,: 32.7 vs. 52.1%,（,control gp,）,新发器官功能障碍,P/F ratio, ICU,天与机械通气天,研究证实了添加鱼油的营养支持能够使危重症患者获益,Alessandro Pontes-Arruda, et al. CCM. 2006,；,34,：,2325-33,56,ARF,及,RRT,时营养代谢改变的特点,营养代谢改变：,底物的利用异常,胰岛素抵抗,高分解代谢：,EE,明显,CRRT,治疗使营养物质如热量丢失,营养消耗,及,丢失，补充受限蛋白质能量消耗与营养不良,(PEW,与,PEM),营养状态与预后直接相关,Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15,PEW and PEM,57,急性肾功衰竭（,ARF,）患者的营养治疗原则,未接受肾脏替代治疗的,ARF,患者，应注意氮的清除能力及血清必需氨基酸,/,非必需氨基酸比例失衡,合并,ARF,的重症患者，,RRT,时的能量供给应,25-30 Kcal/kg.d,；蛋白质补充,1.5-2g/kg.d,肾替代治疗期间需要注意纠正电解质紊乱：主要包括钾、磷酸盐、钙和镁等浓度改变。还需注意维生素和微量元素的补充,58,CRRT,相关的蛋白质丢失,氨基酸和蛋白质丢失量：,7-50 g/day,每升滤过液约丢失氨基酸,0.2g,，,10-15,影响蛋白质丢失量的因素：,滤器大小,(,膜面积,),和材料,溶质本身的特性（分子大小）,置换液量,总超滤量,血浆氨基酸和蛋白质的浓度,59,营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素,评估营养状况，不要拖延开始进行营养支持的时间,经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径,实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价,应用管理流程指导,小 结,60,了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用,了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等）,掌握能量、蛋白质、脂肪等营养素的供给量,认识营养治疗中的评估手段及并发症,营养素的药理作用,特殊危重症营养治疗的特点,61,THE END,