妊娠期合理用药

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期合理用药,妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性。,60,年代“反应停”,造成,数以千计 “海豹儿”的降生，震惊世界。,“反应停”事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了“胎盘屏障”是胎儿的天然保护神的设想。,人们对孕妇用药产生恐惧。、,妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。,妊娠期合理用药概述,妊娠期药代动力学特点,药物在孕妇体内的,吸收,分布,代谢,排泄,均有不同程度的改变。,妊娠期药物的吸收,药物口服时，生物利用度与其吸收相关。,妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。,早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。,妊娠期孕妇血容量约增加,35,50,，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加,8000m1,，故妊娠期药物分布容积明显增加。,妊娠期药物的分布,药物与蛋白结合,妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大；,很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。,体外试验非结合型增加的常用药,地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸，磺胺异嗯唑等。,妊娠期药物的代谢,妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。,妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢；,妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。,妊娠期药物的排泄,孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约,50,，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。,晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。,药物在胎盘的转运,在妊娠的整个过程中，母体,-,胎盘,-,胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。,药物在胎盘的转运部位,胎盘有代谢和内分泌功能，具有生物模特性，相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。,药物在胎盘的转运部位是血管合体膜,(vasculo-syncytical membrane,，,VSM),，膜的厚度与药物的转运呈负相关，与绒毛膜表面积呈正相关。,妊娠晚期时,VSM,厚度仅为早期妊娠的,10,左右。,胎盘转运药物的方式,1,简单扩散作用 葡萄糖。,2,主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。,3,胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运,药物通过胎盘的影响因素,1.,药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。,2.,药物分子的大小 分子量小的药物易通过胎盘。,3.,药物的离解程度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。,4.,与蛋白的结合力 药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成反比。,5.,胎盘血流量 胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。,胎儿的药代动力学特点,1,药物在胎儿体内的吸收,2,胎儿药物分布,3,胎儿的药物代谢,4,胎儿的药物排泄 妊娠,11,14,周开始胎儿肾有排泄功能。,胎儿药物治疗学,为治疗孕妇宫内的胎儿而用药的新课题,胎儿治疗学。,如给孕妇间断吸,O2,并用药治疗胎儿心律失常，用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃样变等。,妊娠期合理用药问题,妊娠早期用药,中期和晚期妊娠用药问题,妊娠期用药原则,妊娠早期用药,着床前期虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。,在受孕后的,312,周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。,妊娠,12,周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。,用药与致畸的关系,畸形主要发生在器官形成期,妊娠,4,个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低；,对尚未分化完全的器官,(,如生殖系统,),仍有可能受损；,神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。,有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。,药物致畸性的评定,经临床实践证明有致畸作用的药物,：,乙醇；,抗肿瘤药物 如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌灵等。,抗生素 青霉胺、四环素、氯霉素等。,性甾体激素 如乙烯雌酚、氯米芬等。,戊酸钠、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺,(,反应停,),及香豆素类，,(,如华法林,),。,药物对胎儿危害的分类标准,美国,FDA,于,1979,年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为,A,、,B,、,C,、,D,、,X,五类。,A,类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。,B,类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。,药物对胎儿危害的分类标准,药物对胎儿危害的分类标准,C,类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。,D,类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。,X,类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。,妊娠期用药原则,单药有效的避免联合用药,有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；,小剂量有效的避免用大剂量。,早孕期间避免使用,C,类、,D,类药物。,若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。,妊娠期常用药物,抗感染药物,强心和抗心律失常药,抗高血压药,抗惊厥药,平喘药,降血糖药,止吐药,肾上腺皮质激素,性激素类药,抗感染药物,抗生素,抗真菌药,抗寄生虫病药,抗病毒药,抗生素,大部分的抗生素属于,A,类或,B,类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用,。,链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；,氯霉素可导致“灰婴综合征”；,四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；,呋喃妥因可能导致溶血；,磺胺类药物致核黄疸。,这些药物妊娠期不宜应用,。,以下抗生素须引起足够重视,应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。,灰黄霉素可致连体双胎；,酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。,酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。,抗真菌药,滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。,抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；,氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。,抗寄生虫病药,强心和抗心律失常药,大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。,近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。,抗高血压药,普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道；,中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为,C,类药，孕期慎用；,硝苯地平及肼屈嗪也属,C,类药物；,不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。,抗惊厥药,常用的水合氯醛，未发现不良作用；,适量应用硫酸镁治疗妊高症；,临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡利弊：,一方面实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用；,另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。,平喘药,氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属,C,类药；,近年应用,拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，属,B,类药。,当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。,降血糖药,胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由,60,下降至,3,。,药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属,D,类药；,第二代磺酰脲类口服降血糖药孕妇禁用。,胰岛素为,B,类药，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。,止吐药,早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；,偶而短期应用危害不大，但要选择用药；,D,类药禁用，,C,类药应慎用，可选用,B,类药美克洛嗪和塞克利嗪。,肾上腺皮质激素,孕妇可选用,B,类药泼尼松、泼尼松龙；,地塞米松被列为,C,类。,性激素类药,妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起男婴女性化，女婴男性化；,孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。,习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。,分娩期临床用药,产程中镇痛药、麻醉药的应用,子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用,防治子痫抽搐药物,哺乳期临床合理用药,母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情；,相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。,一是药物分布到乳汁中的数量；,二是新生儿能从母乳中摄人药物的量。,药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关,新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。,哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；,应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。,哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。,哺乳期临床合理用药,The end,