危重病学-围术期体液渗透平衡失常的诊治

单击此处编辑母版标题样式,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,*,危重病学-围术期体液渗透平衡失常的诊治,危重病学-围术期体液渗透平衡失常的诊治危重病学-围术期体液渗透平衡失常的诊治,基本概念,渗透现象,&,渗透,渗透现象（,osmosis phenomenon,）：用半透膜将两种不同浓度的溶液分开时，浓度较低的溶液中的溶剂（水）向浓度较高的溶液中单方向转移的现象，称为,。,渗透（,osmosis ）：,指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂（水）从较低的溶液侧向较高浓度侧的净移动。,Na,+,、Cl,-,、,HCO,3,-,、,(ECF),K,+,、Mg,2+,、,Pr,-,、HPO,4,-,(ICF),Pro,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,基本概念,渗透压,&,渗透浓度,渗透压,(osmotic,pressure):,指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向移动而产生的压力，即促使水分子移动的压力。,渗透浓度(,osmotic concentration,),:,指单位体积或重量溶剂中所含溶质的有效渗透克分子数。,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,基本概念,渗透压的组成,（,血浆）：,晶体渗透压：,98%,（,5,408mmHg,）,胶体渗透压 ：,2%,（,25mmHg,）,有效渗透分子,无效渗透分子,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,体液渗透平衡的维持,ICF,血液,组织间液,ADH,血管紧张素,2,心房钠尿肽,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,渗透浓度的监测方法和原理,冰点渗透浓度测定法,不含溶质的净水的冰点为,0,。如果将某一溶质,(,或几种溶质,)1osm,加入,1kg,净水中，水的冰点将降低,1.86,。含溶质的血浆的冰点在正常时约为,-0.521,，则其渗透浓度：,0.5211.86,0.280Osm/kg,280mOsm/kg,半透膜式测定法,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,血浆,渗透浓度的计算方法,血浆渗透浓度,=Na+ 1.75,BUN,BS,K+ 1.84,Ca2+ 0.56+Mg2+ 0.56,渗透间隙（,osmolar gap OG,）,:,血浆渗透浓度计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此其值必然低于实测值，二者之差即为。即,OG=,血浆渗透浓度实测值血浆渗透浓度计算值,正常值,5,8mmol/L,，其大小反映了血浆中未计算物质的多少,渗透间隙,血浆,胶体渗透压（,COP,）的,计算方法,血浆,胶体渗透压,=A5.54,G1.43,A,：清蛋白，,G,：总蛋白,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,血浆渗透浓度的临床应用,体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断,OG20,30mmol/L,提示有高脂血症、高蛋白血症、内源性有毒物（如乳酸）质增多,判断病人的预后,3,30mmol/L,预示病情危重；,350,mmol/L,病人可昏迷或死亡；,OG,持续升高，预后不良，,4,0mmol/L,可致死,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,指导液体治疗,指导静脉内营养,肺水肿的诊治,COP,PAWP,：,9mmHg,先兆指标,4,8,，可能性增加,4mmHg,必然发生,血浆渗透浓度的临床应用,PAWP COP,COP PAWP,COP&PAWP,心源性,COP,性,脉管性,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,评价肾的尿浓缩和稀释功能,其它,血浆渗透浓度的临床应用,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,体液渗透平衡失常,低渗透状态,伴脱水,容量正常,伴水肿,高渗透状态,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,低渗透状态,(,Posm水丢失,利尿剂的应用,心衰、肝硬化、,ADH,分泌失当综合症(,SIADH)、,水中毒,饮食不当、营养不良等,呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻,耗钠性肾病、肾病综合症,烧伤,乳糜尿、乳糜胸,呋塞米、利尿酸钠、氯噻嗪等,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,高渗状态,(,Posm320mmol/L,),分 类,病 因,纯水丢失水摄入不足,低渗液丢失,溶质过载,肺失水600800,ml/d，,高热时可达2500,ml/d,无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变）,大量出汗（汗液含,Na,+,50mmol/L、Cl,-,40mmol/L、 K,+,7mmol/L),静脉内营养不当高糖性高肾性昏迷,渗透性利尿剂,昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食,尿毒症,原发性 醛固酮增多症,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,常见类型及临床表现,高,Na,+,性高渗血症,主要发生神经症状，包括全身无力，肌肉软弱，震颤，抽搐及昏迷，甚至死亡。在渗透性利尿病人中可发生,ECF,减少而有体位性低血压、颈静脉塌陷、皮肤干皱等征象。,Na,+,负荷病人的血容量都是增多的，可能发生肺水肿和(或)外周组织水肿。,高血糖性高渗血症,症状常与其并发的高渗状态、血容量减少及酮体酸中毒的程度相联系。其高渗状态引起的神经症状与高钠血症相似，如有全身乏力、神志迟钝及昏迷。多尿、多饮和消瘦以及血容量减少和过度通气、呼出气呈丙酮香味等症状都提示有高血糖症或并发酮体酸中毒，测定血糖浓度、酮体和尿糖，即可予以确诊。,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,高,Na,+,性高渗血症的,治疗,失水：补水,中枢性尿崩：可选用,ADH,制剂、促进,ADH,分泌的药物或加强,ADH,作用的药物,肾性尿崩症：利用,ADH,效应或直接补充水以纠正高钠血症,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,高,Na,+,性高渗血症的,治疗,下丘脑异常：原发性少饮症可强迫饮水；若属无效，可和原发性高钠血症一样使用口服降血糖药氯磺丙脲(降糖灵)。,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,高,Na,+,性高渗血症的,治疗,Na,+,负荷：肾功能正常时，肾能很快经尿排,Na,+,。,肾衰时若静脉补液过多，可能导致心力衰竭，可应用利尿药加快,Na,+,和水的排出，用5%的葡萄糖液补充所失尿量。心肺复苏后及婴儿可用8%葡萄糖溶液作腹膜透析，同时减轻,Na,+,负荷和水潴留,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,高血糖性高渗血症,(1) 胰岛素：胰岛素可同时降低血糖浓度、,Posm、K,+,P,及减轻酮体酸中毒。应用胰岛素时应严密监测血糖浓度(每两小时一次)、电解质和动脉血,pH(,每24小时1次)，以便调整最合适的剂量。,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,(2),补充,HCO3-,及,K,+,：,胰岛素能促进机体对酮体的利用，再生,HCO,3,及同时纠正代谢性酸中毒。所以只有当,pH,低于,7.15,时才有应用碱性药物的指征。,NaHCO,3,的用量，将,pH,调整至,7.25,以上即足够。换言之，在呼吸代偿功能良好的病人中，只需一次输注,NaHCO,3,50100mmol,，,将,HCO,3-,提高到,10,mmol/L,以上即可。用量过多造成,CSF,的反常性,pH,降低和神经症状恶化。,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,谢谢！,