危重病人的早期识别李忠勇

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重病人的早期识别李忠勇,危重病人的早期识别李忠勇危重病人的早期识别李忠勇,目的,1、阐述早期识别在重症病人的危险程度和早期干预的重要性。,2、认识重症病的症状和体征。,3、讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗。,危重病患者评估的构架,阶段,1,初时的接触最初的数分钟内（初级调查）,主要的生理问题是什么？,阶段,2,接下来的审查（次级调查）,根本原因是什么？,一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压,150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO,2,135mmHg，PCO,2,9mmHg，FiO,2,50%,病人是否危重？,例1,例2,1、,一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。,是否需要气管插管？,什么时机？,5,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,概述,诊断,治疗,详细,查体,辅助,检查,采集完整,病史,诊断,治疗,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,概述,诊断,治疗,详细,查体,辅助,检查,采集完整,病史,诊断,治疗,不适合,危重病患,者,概述,重症患者,一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。,需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，,简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：,存在威胁生命的高风险疾病的病人,经过恰当的治疗有可能恢复,临终病人,消耗性疾病晚期病人,概述,危,重,病,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,11,脑功能衰竭,如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,12,各种休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等,多种,类型。,13,呼吸衰竭,包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,心力衰竭,如急性左心衰竭（肺水肿表现）,慢性右心衰竭,全心衰竭和泵衰竭（,心源性休克,）等。,14,15,肝功能衰竭,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭（ “尿毒症”）。,16,其他,免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚,创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题,特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测,17,初始评价,病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应,病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。,重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。,18,ABC三个步骤,循环,衰竭,原因,呼吸,是否,急促,气道是否通畅,1.,喉头水肿,2.,气道异物,3.,舌根后坠,1.,原发性,心脏源性,:,心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病,2.,继发性,非心脏源性,:,药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.,呼吸做功降低,:,呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛,2.,心肺部疾病,:,急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，,20,血 压,BP,blood pressure,生命八征（1）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,21,皮肤粘膜,skin & membrane,生命八征（2）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,血压（BP）,正常收缩压 100,mmHg,或平均动脉压 70,mmHg,（平均动脉压舒张压,1/3,脉压差）,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过 90mmHg,，则称之为高,血压。,22,23,神志（,C,）,采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,瞳孔（,A,）,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，,对光,反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示脑疝、,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小,多,为脑疝形成,表现,。,24,25,尿量（,U,）,正常 30,ml,/,h；如果小于,25,ml,/,h称为,尿少、,小于,5,ml,/,h称为无,尿，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,26,皮肤黏膜 (S),皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC（全身弥漫性血管内,凝血,）。,致命性指征,化验检查,检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度,完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。,28,危重症的指标,1,呼吸急促通常是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是最重要的实验室指标,治疗,确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。,30,31,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,，即：,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,32,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位, 立即开放气道, 给予有效吸氧,33,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（,Bleeding,）,立即彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,34,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（,Cardiopalmus）,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,35,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（,Coma,）,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,36,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（,Dying,）, 立即呼救、,仰卧位, 尽快徒手心肺复苏, 电击除颤,+,复苏药物,3、,广义的,ABCD,“,万用,”,急救流程,适用于任何,急危重症,A,.,判断+气道：,快速,判断，确定病人昏迷,后开放气道,B,.,呼吸：给氧 + 人工呼吸,C,.,循环：心脏 + 血管 + 血液,D,.评估：抢救过程中不断检查和床旁持,续监测生命,八征,37,各种支持疗法与高级手段,呼吸支持呼吸机、人工肺,循环支持强心、抗休克、血管,活性药物、抗心律失常,脑功能支持降颅压、亚低温,肾功能支持人工肾、血液净化,肝功能支持人工肝、保肝药物,38,总结,按照,ABC,理论，通过对所谓生命,“,八征,”,（,T、P、R、BP，C、A、U、S,）,的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见,急危重症的,“,六衰,”,范畴。,39,谢谢！,谢谢观赏！,2020/11/5,41,