咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸系统常见症状和问诊,2020/11/3,1,呼吸系统常见症状,咳嗽、咳痰,咯血,胸痛,呼吸困难,2020/11/3,2,咳嗽与咳痰,Cough and Expectoration,2020/11/3,3,咳 痰 概 念,咳嗽,：,是一种,反射性防御动作,，,通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,不利,的一面：使呼吸道内感染扩散；剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、甚至诱发自发性气胸。,痰：,气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液,咳痰：,借助咳嗽将痰排出,2020/11/3,4,咳嗽的发病机理,呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维,喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。,延髓咳嗽中枢,2020/11/3,5,发 病 机 理,咳嗽动作：深吸气后，声门关闭，,借以突然剧烈的呼气，,冲出狭窄的声门裂隙,产生咳嗽动作和发出声音,2020/11/3,6,病 因,呼吸道疾病,胸膜疾病,心血管疾病,中枢神经因素,其他因素所致慢性咳嗽,2020/11/3,7,呼吸道疾病,鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时，,均可引起咳嗽，,刺激效应以喉部杓状间隙和气管分叉部粘膜最敏感,肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管,某些化学刺激物刺激分布于肺的纤维末梢,病 因,2020/11/3,8,咽喉炎、喉结核、喉癌 干咳；,气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核,各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激,肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染、肺部肿瘤,呼吸道感染,-引起咳嗽、咳痰,最常见的原因,1、,呼吸道疾病,病 因,2020/11/3,9,2、胸膜疾病：,胸膜炎、胸膜间皮瘤、,自发性气胸、胸腔穿刺,病 因,2020/11/3,10,3、心血管疾病：,二尖瓣狭窄或其它原因所致,左心衰竭,肺淤血或肺水肿,肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物,咳嗽,右心或体循环静脉栓子脱落造成,肺栓塞,病 因,2020/11/3,11,4、中枢神经因素：,大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随,意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射,皮肤受冷刺激,三叉神经分布的鼻粘膜,舌咽神经支配的咽峡部粘膜受刺激,脑炎、脑膜炎,病 因,2020/11/3,12,5、其他因素：,服用血管紧张素转换酶抑制剂,胃食管反流病,习惯性咳嗽,心理性咳嗽,病 因,2020/11/3,13,咳嗽、咳痰的临床表现及其意义,1. 咳嗽的性质,2.咳嗽的时间与节律,3.,咳嗽的音色,4.痰液的性质和痰量,2020/11/3,14,咳嗽、咳痰的临床表现及其意义,咳嗽的性质,：,（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。,（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。,2020/11/3,15,咳嗽的时间及规律,突发性咳嗽,：,吸入刺激性气体或异物,淋巴结或肿瘤压迫气管或气管分叉处,发作性咳嗽：,百日咳、支气管内膜结核、,咳嗽变异性哮喘,长期慢性咳嗽：,慢性支气管炎、支气管扩张、,肺脓肿、肺结核,夜间咳嗽：,左心衰竭、肺结核,咳嗽的临床表现及其意义,夜间肺淤血加重、迷走神经兴奋性增高,2020/11/3,16,咳嗽的临床表现及其意义,咳嗽的音色：,咳嗽的声音的特点,咳嗽声音嘶哑：,声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经,鸡鸣样咳嗽：,连续阵发性巨咳伴有高调吸气回声,百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压,金属音咳嗽：,纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直,接压迫气管,咳嗽声音低微或无力：,严重肺气肿、声带麻痹及,极度衰弱者,2020/11/3,17,咳嗽的临床表现及其意义,痰液的性质和痰量,：,粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性,铁锈色痰 - 肺炎球菌 黄/翠绿色痰-铜绿假单孢菌,脓痰有恶臭- 厌氧菌 灰绿/红砖色痰-克雷伯杆菌,大量泡沫痰 - 弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰急性左心衰,痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出 - 白色念珠菌感染,大量脓痰 - 支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等,痰量多、静置后分层：上层为泡沫，,中层为浆液或浆液脓性，,下层为坏死物质,2020/11/3,18,咳嗽的分型,急性咳嗽：,持续时间3周,鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管反流等,2020/11/3,19,伴随症状,咳嗽伴,发热,咳嗽伴,胸痛,咳嗽伴,呼吸困难,咳嗽伴,咯血,咳嗽伴,大量脓痰,咳嗽伴有,哮鸣音,咳嗽伴有,杵状指（趾）,2020/11/3,20,伴随症状,咳嗽伴,发热,急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等,咳嗽伴,胸痛：,肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸,咳嗽伴,呼吸困难,喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物,2020/11/3,21,伴随症状,咳嗽伴,咯血,支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、,二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症,咳嗽伴,大量脓痰,：,支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染,和支气管胸膜瘘,2020/11/3,22,伴随症状,咳嗽伴有,哮鸣音,支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘,弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等；,支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞,局限性分布的吸气性哮鸣音,咳嗽伴有,杵状指（趾）,支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌 脓胸等,2020/11/3,23,问诊要点,发病性别与年龄,咳嗽的程度与音色,咳嗽伴随症状,2020/11/3,24,问诊要点,发病性别与年龄,儿童呛咳的主要原因-异物吸入,或支气管淋巴结肿大,长期咳嗽：,青壮年肺结核、支气管扩张,男性40岁以上吸烟者慢性支气管炎、肺气肿、,支气管肺癌,青年女性支气管结核、支气管腺瘤,2020/11/3,25,问诊要点,咳嗽的程度与音色,轻重、单声、连续、发作性剧咳、异味,单声咳,干性胸膜炎、大叶性肺炎,声嘶,声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经者,鸡鸣样咳嗽,百日咳、喉部疾患者,金属音咳嗽,胸部肿瘤者,发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧,支气管哮喘,慢性干咳,（3个月以上）-鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎、胃食管反流、服用降压药,2020/11/3,26,问诊要点,咳嗽伴随症状,伴高热、胸痛：,肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎,伴咯血：,支气管扩张、肺结核（尤其是空洞型）、,支气管肺癌,伴大量脓臭痰,，痰液收集静置后出现明显分层现象：,支气管扩张、肺脓肿,伴进行性体重下降：,支气管肺癌或结核,2020/11/3,27,咯 血,Hemoptysis,2020/11/3,28,定义,咯血(hemoptysis),喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾病均可导致咯血，临床最常见的是呼吸系统和循环系统疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。,2020/11/3,29,病因与发生机制,呼吸系统疾病,心血管疾病,全身性疾病,2020/11/3,30,病因与发生机制,呼吸系统疾病,支气管疾病：支扩、肺癌,炎症、肿瘤损伤支气管粘膜,病灶处毛细血管通透性增加,粘膜下血管破裂,肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿,毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝,小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血,空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,2020/11/3,31,病因与发生机制,心血管疾病,二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死,肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血,支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血,急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,2020/11/3,32,病因与发生机制,全身性疾病,血液病,白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血,急性传染病,流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病,风湿性疾病,系统性红斑狼疮,其他,气管或支气管子宫内膜异位症,2020/11/3,33,临床表现及意义,年龄,：青壮年-肺结核、支扩、风心病,中老年吸烟-肺癌,咯血量,：,小量500ml/ 24h或100500ml/次,大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿,肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。,支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。,2020/11/3,34,临床表现及意义,颜色和形状,：,铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺泡出血,砖红色胶冻血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎,咯鲜血结核，支扩，肺脓肿,暗红色血痰 肺淤血,粉红色泡沫血痰 左心衰,2020/11/3,35,伴随症状,发热,咳嗽、咳痰,胸痛,皮肤出血点,2020/11/3,36,问诊要点,有无咯血相关的疾病史或诱发因素,有无呼吸系统、心血管系统、血液系统疾病病史？,有无流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、气管或支气管子宫内膜异位症等全身性疾病病史？,2020/11/3,37,问诊要点,确认是否咯血,注意与鼻咽部、口腔出血区别,鼻出血,血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方发现出血灶,鼻腔后部出血,血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感,大咯血注意与呕血相鉴别,2020/11/3,38,咯血,呕血,病因,肺TB、肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病,消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胃癌,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽,上腹部不适、恶心、呕吐,出血方式,咯出,呕出，可呈喷射状,血色,鲜红色,棕色或暗红色，偶鲜红色,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,一般无，咽下血液可有,有，呕血停止后持续数日,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,咯血与呕血的鉴别,2020/11/3,39,问诊要点,咯血量、血色、性状和持续时间,咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？持续多长时间了？,是痰中带血还是满口血液？,每天咯血量有多少？,性状和颜色如何？,2020/11/3,40,问诊要点,大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现,咯血对患者的影响,有无并发症,有无心理问题,2020/11/3,41,胸 痛,(chest pain),2020/11/3,42,胸痛 定义,2020/11/3,43,病因与发病机制,胸部疾病,1.胸壁疾病,皮下蜂窝积炎,带状泡疹（见图）,肋间神经炎,肋骨骨折,多发性脊髓瘤,急性白血病,2020/11/3,44,2.心血管疾病,心绞痛,心肌梗塞,心包疾病（急性心包炎）,心肌炎,心瓣膜疾病（二尖瓣、主动脉瓣病变）,主动脉病变（主A瘤破裂，夹层动脉瘤）,肺梗塞,肺A高压症,心脏神经官能症,2020/11/3,45,3.呼吸系疾病,胸膜病变：胸膜炎，胸膜原发或继发肿瘤（胸膜间皮瘤等）、自发性气胸,肺部炎症（肺炎）、急性气管与气管炎症,肺肿瘤,2020/11/3,46,4.纵隔疾病,纵隔炎,纵隔肿瘤,纵膈气肿,2020/11/3,47,其它,隔下脓肿,肝脓肿,脾梗塞等,食管炎,食道癌,食管裂孔疝,2020/11/3,48,胸痛的产生机制,以上各种刺激因子（缺氧、缺血、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死）以及物理、化学因子等刺激肺感受器的感觉神经纤维，产生疼觉冲动并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸疼。,胸疼的感觉神经纤维有：,肋间神经感觉纤维,支配心脏和主A的交感N纤维；,支配气管、支气管的迷走神经纤维；,膈神经的感觉纤维,2020/11/3,49,放射痛,非胸部疾病也引起胸疼,病变内脏与分布体表的 传入神经 入脊髓同一节段并在后角发生联系，,自内脏的痛觉直接激发脊髓体表感觉神经元，相应体表区域的痛觉，称放射疼或牵涉疼。,如心绞痛除出现心前区，胸骨后外还可放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧颊面,2020/11/3,50,临床表现,发病年龄,1.,青壮年胸痛,结核性胸膜炎,气胸,心肌炎,心肌病,风湿性心瓣膜病,2020/11/3,51,发病年龄,2.40岁以上：,心血管疾病、冠心病和心绞痛、心肌梗 塞等高,支气管肺癌,2020/11/3,52,胸痛部位,2020/11/3,53,胸痛部位,2020/11/3,54,胸痛部位,2020/11/3,55,胸痛的性质,2020/11/3,56,胸痛的性质,2020/11/3,57,胸痛的性质,2020/11/3,58,持续时间,阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血,持续性疼痛：-炎症、肿瘤、栓塞、梗塞,心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗塞则为持续时间长不易缓解,2020/11/3,59,影响疼痛的因素-诱因、加重、缓解,2020/11/3,60,胸痛的伴随症状,2020/11/3,61,胸痛的伴随症状,2020/11/3,62,胸痛的伴随症状,4.,胸痛伴吞咽困难,食管疾病（反流性食管炎）,2020/11/3,63,胸疼的问诊要点,1.了解一般资料,发病年龄,起病缓解,胸疼部位、范围大小及其放射部位,胸疼的性质、轻重、持续时间,胸疼发生的诱因、加重与缓解方式,2.伴随症状,吞咽困难、咽下疼、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度，有无发热及心悸,2020/11/3,64,胸痛的诊断思路,首先明确：胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，,如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。,2020/11/3,65,急性胸痛,反过来，预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，会带来不必要的医疗花费。,充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地行鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。,2020/11/3,66,目前胸痛诊治中存在的主要问题,高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；,低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；,各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；,胸痛规范诊治的平台太少。,安全、有效、经济的治疗方式势在必行。,2020/11/3,67,A.,筛选可能危及生命的高危患者；,B.,剔除低危患者，避免盲目住院，,降低医疗费用,急性胸痛的鉴别与处理对策,2020/11/3,68,呼 吸 困 难,(Dyspnea）,2020/11/3,69,概 念,呼吸困难,(dyspnea),是指患者有感到“空气不足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。,2020/11/3,70,病 因,2020/11/3,71,一、呼吸系统疾病,通气-换气障碍,气道阻塞,肺部疾病,胸壁 胸廓 胸膜腔疾病,N、肌肉疾病,膈肌运动障碍,2020/11/3,72,二、循环系统,各种原因导致,的,心,力,衰,竭,2020/11/3,73,CRT是医学中,心脏再同步化治疗,的英文缩写，原词为cardiac resynchronization therapy，通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步，恢复左右心室的同步起搏治疗心衰，是近来一种新的治疗顽固性心脏衰竭的方法.,2020/11/3,74,三、神经精神因素,1.呼吸中枢功能障碍 脑炎、脑出血、脑外伤,2.癔病-神经官能症,2020/11/3,75,四、中 毒,代谢疾病酮症酸中毒,药物中毒镇静药、吗啡,有毒气体-CO,五、血液病,（贫血）,2020/11/3,76,病因分类,肺源性呼吸困难,心源性呼吸困难,中毒性呼吸困难（p33）,血液性呼吸困难,神经精神性呼吸困难,空气,（氧）,肺,血,心,2020/11/3,77,发生机制及临床表现,2020/11/3,78,肺源性呼吸困难的发生机制,呼吸系统疾病导致,通气、换气功能障碍,缺O,2,和（或）CO,2,2020/11/3,79,肺性呼吸困难临床分型,类型 时相 特点 病因,1.吸气性,吸气 吸气时间延长 大气道梗阻,三凹征（+）,喉炎、气管病变,2.呼气性,呼气 呼气时间延长 小气道阻塞,哮鸣音,肺泡弹性减弱,哮喘 COPD,3.混合性,吸气+呼气 呼吸浅、快 换气功能障碍,病理性呼吸音,液胸 气胸 肺纤维化,2020/11/3,80,三 凹 征,锁 骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,2020/11/3,81,心源性呼吸困难-,左、右心衰所致,（一）左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血,： 气体弥散功能,肺泡张力：肺牵张感受器,呼吸中枢,肺泡弹性：肺活量,肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢,2020/11/3,82,左心衰竭呼吸困难特点,有引起左心衰的基础疾病、混合性呼吸困难、肺部湿罗音、心衰纠正后即好转,劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰惊恐、辗转、大汗,2020/11/3,83,夜间阵发性呼吸困难,（,肺循环淤血）,夜间睡眠中突感,胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、,吐粉红色泡沫痰,机制：,1. 迷走神经,冠状A收缩、支气管收缩,2. 卧位回心血量,肺淤血加重,3.睡眠状态呼吸中枢敏感性降低,4.卧位膈肌上移肺活量减少,2020/11/3,84,（二）右心衰竭发生呼吸困难的机制,（,体循环淤血）,右心房与上腔V压 刺激压力感受器,反射性兴奋呼吸中枢,血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢,淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限,常见于：慢性肺心病、先天性心脏病,2020/11/3,85,酸中毒大呼吸,（,Kussmaul,呼吸）,机制:,血中酸性代谢产物，强烈刺激,颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢,特点:,呼吸深长而规则，常伴鼾声,常见疾病:,慢性肾功能衰竭（尿毒症）,糖尿病酮症酸中毒,2020/11/3,86,正常呼吸,与,Kussmaul呼吸,（肺功能波形）,2020/11/3,87,神经精神性呼吸困难,中枢性因素,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢,R深而慢、节律异常,如（Biots，Cheyne-Stokes）,常见：脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤,精神,心,理,因,素,心因性呼吸困难,R浅而快,（,过度通气）,呼碱,3. N官能症 叹气式(功能性),2020/11/3,88,血源性呼吸困难,机制：,（血红蛋白减少/异常）,RBC携O,2,量，血氧含量- R,缺血与BP刺激呼中R,常见：,中度贫血、大出血休克时,高FeHB血症、硫化HB血症、碳氧HB血症,2020/11/3,89,呼吸困难,伴随症状与疾病,发作性呼吸困难伴哮鸣音：,支气管哮喘、心源性哮喘,2. 伴发热：肺部感染性疾病,3. 伴胸痛：肺、胸膜、心脏疾病,4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病,5. 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰,2020/11/3,90,呼吸困难伴昏迷,颅脑疾病,脑出血、脑膜炎,代谢性脑病,肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病、糖尿病酮症酸中毒,中毒性脑病,感染中毒性脑病、药物中毒、农药中毒、有害气体中毒苯巴比妥、有机磷、 CO,2020/11/3,91,问诊思路,诱因、起病缓急、时间,表现、类型，与体位活动的关系,伴随症状,既往病史、用药史等。,2020/11/3,92,谢谢,2020/11/3,93,