冠心病的康复

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,冠心病的康复,2020/11/4,1,第一节 冠心病概 述,一、基本概念,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠心病（,coronary artery heart disease,，,CHD,）,是由于血脂增高、血管壁损伤等导致冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，在粥样硬化斑块的基础上逐渐形成血栓，造成冠状动脉管腔狭窄甚至阻塞，导致心肌缺血缺氧甚至坏死。,冠心病又称缺血性心脏病。发病率高，病死率高，严重危害着人类的身体健康。,2020/11/4,2,2020/11/4,3,二、危险因素,高血压,高脂血症,高体重（肥胖）,高血糖（糖尿病）,精神神经因素,遗传因素,性别,吸烟,寒冷刺激,饮食,第一节 冠心病概 述,2020/11/4,4,2020/11/4,5,第一节 冠心病概 述,三、临床分型 、表现,临床分型,心绞痛型冠心病：稳定型（劳力性）、不稳定性。,心肌梗死型冠心病,无症状型（隐匿型）冠心病,心力衰竭和心律失常型冠心病,心源性猝死型冠心病,2020/11/4,6,第一节 冠心病概 述,临床表现：心绞痛、心律失常,心绞痛型：胸前区剧烈疼痛，压迫、憋闷、紧缩感，可放射至左肩、左上肢内侧、左颈部等，持续时间一般几分钟（,30min,）。诱因常见的有：过度用力、情绪激动、饱食等。休息或用硝酸酯制剂后缓解。,稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）：与心肌耗氧增加有关，病情相对较稳。,不稳定型心绞痛：与冠脉血流储备量减少有关，疼痛程度较重、时限较长、含服硝酸甘油不易缓解。,心肌梗死型：持续性胸骨后剧烈疼痛、发热，甚至心律失常、休克、心衰。冠脉供血急剧减少或中断，导致局部心肌坏死。有心电图动态性改变和心肌坏死的血清心肌 标志物的动态改变。,2020/11/4,7,无症状型（隐匿性）：有明确心肌缺血的实验室表现和冠心病危险因素，但无临床症状。,心力衰竭和心律失常型：以心衰和心律失常为主要表现。,心源性猝死型：突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏、传导障碍引起。,第一节 冠心病概 述,急性冠脉综合征（,ACS,）：,1,、不稳定性心绞痛（,UA,）,2,、急性心肌梗死（,AMI,）：分为,ST,段抬高的心肌梗死（,STEMI,）及非,ST,段抬高的心肌梗死（,NSTEMI,）,3,、心脏性猝死（,SUDDE DEATH,）,2020/11/4,8,主要功能障碍：心脏功能障碍,继发性障碍： 心血管功能障碍,呼吸功能障碍,全身运动耐力减退,代谢功能障碍,行为障碍,第一节 冠心病概 述,四、主要功能障碍,2020/11/4,9,常规诊断方法,临床诊断,危险因素,典型症状：胸闷、胸痛、气促等,心电图、,24,心电图、心脏超声等检查,介入诊断方法 确诊,冠脉造影,第一节 冠心病概 述,五、冠心病的诊断,2020/11/4,10,药物治疗,硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。,他汀类降血脂药，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。,抗血小板制剂，阿司匹林每日,100-300mg,，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。,-,受体阻滞剂 ，常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。,钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。,手术治疗：,冠状动脉搭桥术,介入治疗,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）：支架术,其他治疗,运动锻炼疗法,第一节 冠心病概 述,六、冠心病的治疗,2020/11/4,11,第二节 冠心病康复功能评定,一、心功能分级,NYHA,心功能分级,（适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级）,2020/11/4,12,第二节 冠心病康复功能评定,Killip,分级,（适用于评估急性心肌梗死所致心力衰竭的临床分级）,2020/11/4,13,根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、,X,射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为,A,、,B,、,C,、,D,四级：,A,级 无心血管疾病的客观依据；,B,级 客观检查示有轻度的心血管疾病；,C,级 有中度心血管疾病的客观依据；,D,级 有严重心血管疾病的表现。,2020/11/4,14,二、运动功能评定,心电运动试验：,逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后的心电图、症状、体征的反应来判断心肺功能。,踏板试验（活动平板试验）：是常见的逐级运动试验，采用症状限制性运动试验。常用的方案是,Bruce,方案。,踏车运动试验：功率自行车上，通过增加踏车的阻力而加大运动负荷。,简易运动试验 ：定时运动法：,6min,或,12min,；定距离运动法：能安全行走,200m,可出院。,运动试验禁忌症：绝对禁忌症、相对禁忌症。,第二节 冠心病康复功能评定,2020/11/4,15,适,应证,：,需要明,确临,床,诊,断（如冠心病、心律失常等），指,导临,窗治,疗,的患者；,需要,确,定心血管功能状,态,的患者；,制,订,或修改,运动处,方前；,禁忌,证,：未控制心力衰竭、急性心衰、,严,重心律失常、,不,稳,定性心,绞,痛、近期心肌梗死非,稳,定期、急性肺,动,脉,栓塞、,严,重高血,压,（收,缩压,200mmHg,或舒,张压,120mmHg,）等；,2020/11/4,16,超声心动图运动试验：,可以直接反应心肌活动情况，还可以反应心肌内血液变化情况。运动超声心动图比安静时检查更有利于提示潜在异常，提高试验敏感性。踏车运动试验：功率自行车上，通过增加踏车的阻力而加大运动负荷。,一般采用卧位踏车方式。,第二节 冠心病康复功能评定,2020/11/4,17,三、行为类型评定,行为类型是美国著名心脏病专家,M.Friedman,和,R.H.Roseman,于,20,世纪五十年代首次提出的概念。,许多冠心病人都有表现出共同而典型的行为特点，如雄心勃勃，争强好胜，醉心于工作；但缺乏耐心，容易产生敌意情绪，常有时间匆忙感和时间紧迫感等；他们把这类人的行为表现特点称为“,A,型行为类型”（,TABP,）。,B,型行为是与,A,型行为相反的一种类型，缺乏竞争性，喜欢不紧张的工作，喜欢过松散的生活，无时间紧迫感，有耐心，无主动的敌意。,第二节 冠心病康复功能评定,2020/11/4,18,冠心病康复,指综合采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。,第三节 康复治疗,2020/11/4,19,期康复治疗措施,康复分期：,期（住院期）：,急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。（包括经皮冠脉支架植入术后或经皮腔内冠脉成行术后早起康复。）时间,3-7,天。,原理：,通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不良影响。,适应症：,患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率,110,次,/,分，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。,禁忌症：,不稳定型心绞痛；血压异严重心律失常、心衰、休克；严重并发症（如发热,38,、血栓等）；新出现的心电图心肌缺血表现；不理解或不配合患者。,第三节 康复治疗,2020/11/4,20,期康复治疗目标,低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走,100,200,米或上下,1,2,层楼而无症状和体征。,运动能力达到,2,3 METs,，能够适应家庭生活。,使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。,第四节 康复治疗,2020/11/4,21,期康复治疗方案与实施,床边活动（个人生活如吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等,）；呼吸训练（训练腹式呼吸）；坐位训练（病情平稳后第一天就开始）；步行训练（床边站立开始，克服体位性低血压；逐渐床边步行）；大便（床边座便器，尽早坐位大便，保持排便通畅）；上、下楼；心理康复与健康教育（克服焦虑与恐惧）等。,以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。,康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。,康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营养师等共同工作。,第四节 康复治疗,2020/11/4,22,期康复治疗措施,康复分期：,期（恢复期）：,患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间,5-6,周。,原理：,患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加,期康复锻炼。,适应症：,患者生命体征稳定，运动能力,3 METs,，家庭活动时无显著症状和体征。,禁忌症：,（,与,期相似）稳定型心绞痛；血压异严重心律失常、心衰、休克；严重并发症（如发热,38,、血栓等）；新出现的心电图心肌缺血表现；不理解或不配合患者。,第三节 康复治疗,2020/11/4,23,期康复治疗目标,逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。,运动能力达到,4,6 METs,，提高生活质量。对于体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。,第四节 康复治疗,2020/11/4,24,期,康复治疗方案与实施,进行轻微体力活动为主：室内外散步、医疗体操（如太极拳）、气功（以静功为主）、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗等。,运动量：强度为,4050HRmax,。,一般活动无须医学监测。在进行较大强度活动时，可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程，以确立安全性。,无并发症患者可在家属帮助下逐渐用力，活动时不可有气喘和疲劳。,所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。,训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节省策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。,每周需要门诊随访一次。,第四节 康复治疗,2020/11/4,25,、,期康复方案的调整与监护,在训练过程中没有不良反应，运动,/,活动时心率增加,20,次,/,分钟，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动。,第四节 康复治疗,2020/11/4,26,期康复治疗措施,康复分期：,期（维持期）：,病情处于较长期稳定状态，或,期过程结束的患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复疗程一般为,2-3,个月，自我锻炼应持续终身。,原理：,外周效应：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。 中心效应：指康复训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成（冠脉生物搭桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。危险因素控制。,适应症：,临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐匿性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后；安装起搏器后。,第四节 康复治疗,2020/11/4,27,期康复治疗禁忌症,绝对禁忌症：临床情况不稳定患者，包括未控制的心衰、严重左心功能障碍、严重心律失常、急性冠脉综合征、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎、严重高血压（,210/100mmHg,）、急性肺栓塞、传染病、发热、瓣膜病、肺水肿、精神病发作等；,相对禁忌症：高血压（,180/100mmHg,）、运动时低血压、明显心动过速或过缓、中度瓣膜病、扩心、房室传导阻滞、严重肝肾甲状腺疾病、严重糖尿病、血电解质紊乱、风湿病、晚期妊娠、严重贫血、情绪激动等。,期康复治疗目标,巩固,期康复成果，控制危险因素；,改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。,第四节 康复治疗,2020/11/4,28,期康复训练的基本原则,循序渐进原则,持之以恒原则,兴趣性原则,全面性原则,个体化原则,第四节 康复治疗,2020/11/4,29,期康复训练方法,运动方式：,包括有氧训练（如步行、登山、游泳、骑车等）、循环抗阻训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、平衡训练、医疗体操、气功等。,运动量：,要达至一定的阈值才能产生训练效应。基本要素为：运动的强度、时间和频率。周运动量：,700-2000 kcal,（步行,10-32km,）。靶强度：,7085%HRmax,或,50-80%VO,2,max,或,4080%METs,，每周,3-5,次，靶强度时间,1020min,，每次运动总时间,1060min,。,合适运动量：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床感觉舒适，无持续疲劳感和其他不适感。,第四节 康复治疗,2020/11/4,30,期康复训练的实施,：,每次训练都必须包括准备活动（强度宜小）、训练活动（达到靶强度，有持续、间断、循环训练法）和结束活动（强度逐渐减少）。,期康复训练注意事项,制定的运动处方安全有效，定期检查和修正处方，,适当活动，避免竞技类活动，,感冒或发热后，要症状体征消失,2,天以上才可恢复运动，,注意环境变化，注意患者个人能力，注意药物改变后的运动处方调整，,运动出现不适，即停止运动，及时就医。,第四节 康复治疗,2020/11/4,31,期康复治疗与药物治疗的关系,抗血小板制剂：,如阿司匹林，终身服用。或者波立维。,他汀类降血脂药：,如阿托伐他汀、辛伐他丁等，可延缓或阻止动脉硬化进展，长期服用。,硝酸甘油类：,如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯等，较强扩血管，可出现体位性低血压、血管扩张性头痛。,受体阻滞剂：,如倍他乐克、美托洛尔等，减慢心率、降低心肌收缩、降低心肌耗氧。,血管紧张素转换酶抑制剂：,如卡托普利、依那普利等，主要不良反应是体位性低血压及不明原因干咳。,钙拮抗剂：,如硝苯地平、尼群地平等，降低外周血管阻力和心肌收缩力，不良反应与血管扩张有关，如头痛、心悸、乏力、便秘、心动过缓等。,第四节 康复治疗,2020/11/4,32,谢谢！,2020/11/4,33,