双相抑郁的抗抑郁剂治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,一、双相障碍的概念,1.,指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的心境障碍。,2.,一般呈发作性的病程；但可以以混合方式发作。,3.,每次发作持续一定时间（躁狂至少,1,周，抑郁至少,2,4.,病情严重者在发作高峰可以出现精神病性症状。,一、双相障碍的概念,CCMD-3,将反复发作的躁狂症作为独立单元，与双相障碍并列。,在,ICD-10,及,DSM-IV,将其归于双相障碍（因为仅有躁狂发作的病例只有,1%,，而且这些病人的家族史、病前人格、生物学特征、治疗原则与预后与兼有抑郁发作的双相障碍类似）。,此外，,CCMD-3,与,ICD-10,将环性心境障碍与双相障碍分列；而在,DSM-IV,已经将其列入双相障碍中。,双相障碍的谱系,双相,1/2,：分裂性双相障碍,双相,I,：躁狂,-,抑郁症,双相,I 1/2,抑郁伴有延迟的轻躁狂发作,双相,II,：抑郁伴有自发的间断的轻躁狂发作,双相,II 1/2,：在循环性情感性格基础上发作的抑郁,双相,III,：抑郁和躁狂的发作仅仅是由于应用抗抑郁剂或其它的躯体治疗,双相,III 1/2,：由于物质和,/,或酒的使用（滥用）引起明显的心境波动,双相,IV,：在情感增高性格上的抑郁,Updated from Akiskal and Pinto (1999),二、双相障碍的流行病学,西方发达国家,：,70-80,年代双相障碍的终生患病率是,3.0-3.4%,90,年代,5.57.8%,发病年龄高峰是,15-16,岁,男女患病率近似,20-50%,的病人有过自杀行为,11-19%,自杀身亡,双相障碍病人的心血管疾病患病率较一般人群,增加,20%,约,40%,的病人合并有物质依赖。,中国双相障碍流行情况,:,中国内地,12,个省区,(1982):,双相障碍的患病率仅为,0.042%(,包括仅有躁狂发作者,),台湾省,(1982-1987),是,0.71.6%,香港特区,(1993):,男性为,1.5%;,女性为,1.6%,台湾与香港较之大陆高,35,倍,(,有经济和社会状 况的关系,但更主要的是流调方法上的差异。,三、双相抑郁的抗抑郁剂治疗,（一）,引言,有些国家如德国对急性双相抑郁首选抗抑郁剂是很久的传统；,在其他的一些国家，这个传统在现在的治疗中，仍然有明显的影响；,在美国等国家对这种情况增加了使用抗抑郁剂的限制（主要是基于抗抑郁剂诱发躁狂或快速循环型的危险性）,有些专家对于抗抑郁剂对单相和双相抑郁均有效的假说提出了质疑。,下面将综述在急性双相抑郁（主要是双相,I,型）使用抗抑郁剂的可能性、局限性和危险性。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,（二）,对急性双相抑郁抗抑郁剂的疗效,1,TCA,应用的头,10,年，应用,TCA,治疗单相与双相障碍的病人，得到了广泛的研究；迄今认为,TCA,对单相与双相抑郁均有效的观念仍然很普遍。但这些研究并未在双相抑郁的样本进行单独的观察。,2,现在有些遗传学和神经影象学的证据表明，单相与双相抑郁是生物学上的不同疾病单元，因此需要不同的治疗。,3,近,10,年来，对双相,II,、,III,型的研究，已经排除了新型抗抑郁剂的疗效（疗效的局限性，或为了避免转躁和快速循环型的危险性）。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,本书作者认为：近些年来，认为对急性双相抑郁无效、或不像对单相抑郁那样有效、或由于转躁或快速循环型而抵消了抗抑郁剂的良好反应的观点都是可疑的和过分的倾向，并且不被实验证据所支持。,7,个应用,TCA,治疗双相抑郁的对照研究表明，,TCA,比安慰剂有效。,2,个关于,MAOI,治疗双相抑郁的对照研究；表明吗氯贝胺的疗效与丙米嗪相同；苯环丙胺对,I,和,II,型的双相抑郁的无动力型明显由于丙米嗪。,1,个对照研究发现，氟西汀治疗急性双相医于的疗效优于丙米嗪和安慰剂。,2,个实验表明，安非拉酮对治疗双相抑郁发作有效。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,尽管以上的研究病人的数量较少，有些研究未使用安慰剂对照，但这个研究支持了抗抑郁剂不仅对单相抑郁有效，而且对双相抑郁也有效的假说。,从理论上来说，大多数的精神药物是对一定的症状群有效，而不涉及病因；因此我们认为抗抑郁剂的效果不仅在单相抑郁，而且也在双相抑郁，甚至对于器质性抑郁。应用抗抑郁剂多年广泛的经验也证实了这种提法。,在以下的的大规模住院病人的常规治疗的对照研究中也证实了这个意见。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,这个研究资料来自,2032,个单相或双相,I,型抑郁并连续住入慕尼黑大学精神病学院医院的病人，对照两组病人的抗抑郁剂治疗的疗效。,应用总体评定量表（,GAS,）、住院持续时间、综合评定工具的抑郁、躁狂症状群分量表及,AMDP,系统（精神病学的方法和文件编制协会），对治疗结果进行评估。,本研究是从,1980-1992,年；大多数病人是接受,TCA,或四环类的抗抑郁剂治疗，接受,MAOI,者很少，而接受,SSRI,者相当少。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,在出院时，在单相抑郁和双相,I,型的抑郁之间，对于抑郁症状的结局、,GAS,的分数和住院的天数上，并无统计学上的显著差异。双相病人在出院时，抑郁分数降低，而躁狂症状群的分数有轻度的升高。,我们还进行了将单相和双相抑郁病人按照每,4,年分组的分析、按照抑郁的不同严重程度对单相与双相抑郁结局的分析、不同年龄组的单相与双相抑郁病人的结局分析、不同性别的单相与双相抑郁病人分组的分析及在应用抗抑郁剂是否加用抗精神病药物的单相与双相病人结局的分析。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,这个主要是,TCA,治疗的研究，似乎抵制了抗抑郁剂对双相,I,型的疗效较之单相抑郁为差的假说。,这个大样板的研究的结论是高度可信的。,至少在中度和严重的双相抑郁病人，应该强调要避免自杀的危险和慢性化的危险性，而应该给予抗抑郁剂治疗。,大多数的心境稳定剂，用科学的研究方法进行研究，其抗抑郁的疗效的证据是不足的。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,在快速循环型的病人，抗抑郁剂应该尽早停药，以避免诱发进一步的快速循环。,在混合性躁狂或混合性抑郁，应该避免使用抗抑郁剂，因为它的躁狂症状是禁忌症。,对于急性双相抑郁伴有精神病症状如妄想等，在大多数病人需要加用抗精神病药物。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,（三）抗抑郁剂引起转为躁狂或轻躁狂的危险性,在,70-80,年代的文献中，转躁率大约为,10-17%,；这些大多数是回顾性的研究，而且是关于,TCA,的研究，因此可能高估了转躁的危险性。,一个大约包括,4000,名有单相或双相抑郁的,80,个资料的荟萃分析表明，,TCA,和,MAOI,的转躁率为,9.6%,。,应用,TCA,单相病人的转躁率是小于,1%,，而双相病人是,11.2%;SSRI,是,3.7%,安慰剂是,4.2%,另外一个研究已经证实，吗氯贝胺或安非拉酮比,TCA,有更少的转躁率。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,有的研究表明,心境稳定剂可以减少转躁的危险性,.,由于心境稳定剂和抗抑郁剂合并治疗,其转躁的危险性不比单用心境稳定剂高。说明心境稳定剂的保护作用。,我们对转躁率的研究是根据慕尼黑精神病学院医院,158,例双相,I,型病人转躁的记录和调查。共有,39,个病人转躁（,25%,；其中轻躁狂,23,例）。其中,TCA,的转躁率是,33.7%,SSRI,的转躁率是,12%,MAOI,是,8.3%,。,以下的因素与转躁的危险性无明显关系：性别、年龄、病期、以前躁狂的发作次数、以前的抑郁发作次数、住院时的抑郁症状群及幻觉症状群；但促甲状腺激素（,TSH,）低的基础水平是转躁的危险因素。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,但也有与上述相反的观点。有人报告，在使用,TCA,时有,23%,的病人转躁，而不予治疗者有,34%,病人转躁；因此作者认为,TCA,没有自己转躁的危险性。,在苏黎世精神病院学院医院,1920-1982,之间的抑郁症病人，在,1958,年应用抗抑郁剂以后，单相或双相转躁情况较之以前并无明显的增加。,近年发现，转躁的情况比早年为低；,TCA,大约是,10-30%,，,SSRI,大约是,4-12%,。心境稳定剂有对转躁的保护作用，但尚缺乏相关亚组的研究。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,（四）,抑郁剂治疗转为快速循环型的危险性,快速循环型是指,1,年超过,4,次发作。,抗抑郁剂可能诱发快速循环型，也可能是混合发作。,有人报告，在抗抑郁剂的治疗中，抑郁状态的转换率是,35%,，,26%,与循环加速有关。有不少的研究支持抗抑郁剂可能增加发作的频度。,结论是对抗快速循环的最好办法是立即停用抗抑郁剂。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,但也有不同的发现；有人对照了有或无快速循环的,919,个病人的研究中，并没有发现抗抑郁剂与快速循环之间的关系。,总之，抗抑郁剂似乎有导致快速循环的危险性，但结论尚未完全确定。,转躁与快速循环是相关情况，那么有转躁危险性的药物也有较多的转为快速循环型的危险性。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,（五）心境稳定剂有确定的抗抑郁效果吗？,有一些专家和指南建议心境稳定剂是治疗急性双相抑郁的第一选择。,由于心境稳定剂与经典的或新型抗抑郁剂的对比研究，未能确定心境稳定剂对单相和双相抑郁的抗抑郁效果；而使这个建议成为问题。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,锂盐是最为强大的心境稳定剂；在一些对照研究中，锂盐有一定的抗抑郁作用；但这些研究的病例数量较少，有的研究不是随机、平行组的研究。,在大多数的随机、平行组的研究是比较锂盐和一个标准的抗抑郁剂，而没有安慰剂的对照。,有的对照研究，标准对照物的剂量是不恰当的，如,TCA,为,100,毫克,/,日或更少。,由于以上原因，其结论是不完全可靠的。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,在一个对比锂盐和丙米嗪的,head-to-head,的队列研究中，锂盐的效果低于丙米嗪。,在,1997,年的研究，进行了锂盐与安慰剂、帕罗西汀和丙米嗪合并治疗双相抑郁的双盲、对照研究；表明与抗抑郁剂合并治疗的反应率明显高于单用锂盐。,锂盐在达到充分的抗抑郁反应前，需要服药,6-8,周。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,卡马西平的抗抑郁作用的研究是更差的。,几个小样本的开放性与对照性的荟萃分析，经常发现其对单相或双相抑郁之间的疗效无差异。,两个双盲研究没有发现应用卡马西平治疗抑郁有良好反应的证据。,对于丙戊酸的研究更少。在一个大样本的研究中，只有,22%,的抑郁病人有中度的改善。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,1999,年对,195,个病人应用拉莫三嗪的对照研究表明，与安慰剂对比，拉莫三嗪有明显的抗抑郁作用；拉莫三嗪,200,毫克,/,日的反应率是,51%,，,50,毫克,/,日是,41%,，安慰剂的反应率是,26%,。,这种阳性结果需要重复。最好有一个三方面的对照研究：拉莫三嗪,200,毫克,/,日、安慰剂与另外一个抗抑郁剂（最好是,SSRI,）。,拉莫三嗪必须非常缓慢加量，这是由于本药有引起严重皮炎的危险性；在,6,周前不要达到最高剂量,200,毫克,/,日。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,为了证实心境稳定剂的抗抑郁的疗效，至少是,2,种恰当的设计，阳性物与安慰剂的双盲、随机、平行组的研究。在最后判断有抗抑郁作用前，心境稳定剂的抗抑郁作用必须在重症抑郁得到证实。,总之，心境稳定剂的抗抑郁效果还没有得到充分的证实。至少有一些资料表明，,锂盐的抗抑郁效果比抗抑郁剂或锂盐合并抗抑郁剂低。因此是否抗抑郁剂可以被心境稳定剂所代替？另外要注意心境稳定剂的不良的副作用。,此外，在美国或欧洲的药物机构均未批准将心境稳定剂作为治疗急性双相抑郁的治疗指征。如果一个急性双相抑郁的病人出现自杀，而没有机会接受适当的抗抑郁剂治疗？,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,（六）对急性双相医于的专家态度及指南,美国和加拿大精神病学界：在双相抑郁障碍避免使用抗抑郁剂，而宁可单一使用心境稳定剂；在严重的抑郁心境稳定剂与抗抑郁剂合并应用，并且要尽早撤掉抗抑郁剂。,所谓欧洲的治疗程序方案也反映了这种倾向。,在已经出版的指南中的意见并不一致，但有类似的共同方向，即在轻、中度的抑郁避免使用抗抑郁剂；仅在临床有必要使用时才使用抗抑郁剂；但对后者没有定义和可操作性的标准。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,已如上述，心境稳定剂作为抗抑郁的一线治疗的抗抑郁效果，并未得到充分的证据。,可能对抗抑郁剂的转躁和快速循环型的危险性较之自杀、慢性化的危险性估计过高。,我们是否已经丧失了一个平衡的观点？是否我们在限制抗抑郁剂使用方面走的太远？对于其可能诱发躁狂和快速循环型而过分强调病人的复杂性？,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,对双相障碍病人的治疗指南（,Hirshfeld et al. 1994,）,:,“,对下列病人应用心境稳定剂加用抗抑郁剂可能是有益的：病人不愿意或不能够在心境稳定剂出现作用前有,4-6,周的耽搁、病人有以前对抗抑郁剂有效的历史或病人对心境稳定剂、合并抗精神病药物和专门的心理治疗无反应的病人。,”,其下面一段是描述了抗抑郁剂转躁的危险性。但没有指出，如果病人没有尽快应用抗抑郁剂有自杀和慢性化的危险性。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,大多数的专家建议和指南对不同的抗抑郁剂的转躁的危险性进行了区分；大家广泛同意,SSRI,和其他现代的抗抑郁剂较之,TCA,的危险性明显减低，可能接近安慰剂。,在某些指南建议,SSRI,或其他现代的抗抑郁剂应该是治疗急性双相抑郁的第一选择。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,在大多数的建议和指南，建议抗抑郁剂与心境稳定剂合并使用。,那么什么时间应该撤掉抗抑郁剂。有些指南倾向于在治疗的,6-12,周后尽快撤掉。,而心境稳定剂在继续治疗期间是否足以可以预防抑郁复发的效果并未被证实。,因此最好的办法是将心境稳定剂与抗抑郁剂的联合应用持续到,6-12,个月。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,以下是德国专家组对治疗双相情感障碍建议的整体协议（,Walden etal.1999,）,:,作为一般规律，抗抑郁剂治疗（最好是,SSRI,或其他现代抗抑郁剂）与心境稳定剂合并应用治疗急性双相抑郁。在急性抑郁缓解后，至少持续这种合并治疗,1,个月；以后的,6,个月继续心境稳定剂的单一治疗。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,（七）,中国双相障碍防治指南：抗抑郁剂在双相障碍中的年使用问题,在双相障碍的治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发躁狂或轻躁狂发作，或使循环频度增加，或促发快速循环发作。因此在双相障碍的抑郁发作时应该慎用抗抑郁剂。,如果抑郁症状非常严重，且持续,4,周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合并应用抗抑郁剂。,一般首选安非拉酮，其次是,SSRI,，尽量不用,TCA,；文拉法新和米氮平的转躁作用还不清楚。,双相抑郁的抗抑郁剂治疗,对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂。,对双相,II,型抑郁发作者，心境稳定剂与抗抑郁剂合并应用效果好。由于本型的轻躁狂很轻；如果社会功能无明显损害，且病人乐于处在轻躁狂状态，可以考虑不应用心境稳定剂，而单独使用,SSRI,或安非拉酮（,Frances et al. 1996,）。,谢谢大家的光临！,