手足口病的病原学及其诊断二

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,阜阳,13,例不明原因肺炎死亡病例,”,病例高度散发,不具有传染性，可能为感染性疾病,没有疹子或疹子不典型,以,“,重症肺炎,”,为主要临床表现,病情进展迅速，大部分入院几小时,-2,天死亡,病因不明,EV71,感染中枢,神经系统引起的,心肺衰竭,“疫情概况”,阜阳,死亡病原学鉴定,4,月,18,，中国,CDC,组织专家组,流行病学,临床资料,实验室检测,EV71,是此次疾病的主要致病原,证实,4,月,23,日,分析判定病原和实验室检测方向为,=HEV71,手足口病第,38,种需上报的传染性疾病,手足口病皮疹分布,1.,颊粘膜和手指,; 2.,手掌,3.,足底,4.,唇粘膜,5.,咽峡炎,1,2,3,4,5,2008,年中国大陆手足口病报告人数,总共报告,489073,例病例，发病率为,37.01/100,000,严重病例,1165,例 ，占报告病例数的,0.24 %,死亡,126,例，死亡率为,0.0095/100,000,，死亡病例占总病例,0.26,传染病疫情网络数据库统计分析,人肠道病毒简介和分类,小核糖核酸病毒科（,Picornaviridae,）的成员，主要在肠道内复制,但可感染各个系统和器官。,单正链的无包膜,RNA,病毒，,RNA,有感染性。,小球形病毒（, 30 nm,），,20,面体对称结构。,衣壳有,VP1-VP4,四种蛋白，,VP1-VP3,分布在表面，,VP4,与内部,RNA,结合。,与鼻病毒不同的是，它们在酸性环境中稳定。,在胞浆增殖，有明显,CPE,，破胞释放。,引起多种疾病：麻痹性疾病、无菌性脑膜炎、心肌损伤、手足口病，结膜炎，皮疹等。,30nm,二十面体对称,无包膜,人肠道病毒的毒粒结构,脊髓灰质炎病毒,：通过将标本接种至猴子体内，,1909年,首次鉴定出该病毒，1949年，利用细胞培养的方法增殖病毒，为疫苗的研制奠定了基础。,柯萨奇病毒,：,1948年,在美国纽约,Coxsackie,镇，将两名麻痹患儿的标本接种至乳鼠体内，分离出来的一组病毒定名为柯萨奇病毒。根据它们在乳鼠上产生的组织病理学变化和在细胞培养上的能力，分为柯萨奇病毒,A,组和,B,组。,埃可病毒,：,1951,年,在一名无症状的儿童的粪便标本中分离到，在细胞培养上可以造成致细胞病变，但对乳鼠和灵长类动物不致病。,新肠道病毒,：,后来,，新发现的病毒被按照序号命名（,6971,），最近，已经命名至,102,型,人肠道病毒发现的历史,人肠道病毒传播方式,粪,-,口途径传播,:,唾液与粪便,呼吸道传播,:,空气飞沫,接触传,播,:,环境因素影响经水传播的病原体,河流,海洋,排毒,水,海产品,污水处理厂,休闲、娱乐,直接、间接接触（院内）,灌溉,盘子,门把手,洗,针对 脊灰病毒、,NPEV,、,轮状病毒、诺如病毒，甲肝,手足口病（,hand-foot-mouth disease,，,HFMD,）,为全球性传染病，世界大部分地区均有流行的报道。,1957,年在加拿大首次报告，新西兰,Seddon,于,1957,年最早加以描述，,1958,年加拿大,Robinson,从患者粪便和咽拭中分离出,CoxA16,，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明,CoxA16,为本病病原；,1959,年提出,HFMD,命名，,HFMD,在全球广泛流行，无明显的地域分布。,之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和,EV 71,引起的手足口病流行。,发热,不适,咽喉肿痛,口腔、手、脚侧面及掌心、屁股出现小泡,传染性极高,病程约,1,周,HFMD,的,病原,手足口病可由多种肠道病毒所引起，其中包括,CoxA5,A10, A16, A19, EV71,以及部分埃可病毒和柯萨,奇,B,组病毒,以,CoxA16,和,EV71,最为常见,传播途径,:,粪,-,口途径传播,:,唾液与粪便,;,呼吸道传播,:,空气飞沫,;,接触传播,疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。,HFMD,为全球性传染病，在全球广泛分布，无明显的地域分布,但,近年,EV71,在东南亚一带流行,引起较多的重症和死亡病例。,在,80,年代和,90,年代，中国手足口病的流行主要以,CoxA16,为主，,2008,年，,CoxA16,和,EV71,共循环引起手,足口病爆发, EV71,在大部分省市为优势病毒。,肠道病毒,CoxA16,1957,年在加拿大首次报告,HFMD,，新西兰,Seddon,于,1957,年最早加以描述，,1958,年加拿大,Robinson,从患者粪便和咽拭中分离出,CoxA16,，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明,CoxA16,为本病病原；,1959,年提出,HFMD,命名，之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒等引起的手足口病,属于小,RNA,病毒科，肠道病毒属，,A,组肠道病毒。,1972,年,EV71,在美国被首次确认，,1974,年,Schmidt,等首次发表从美国加利福尼亚州,20,例具有中枢神经系统症状患者（,19691973,年）中分离到,EV71,。,随后，世界上众多国家都有,EV71,流行的报道。,EV71,感染可引起,HFMD,、疱疹性咽峡炎、无菌性脑炎、脑膜炎和脊髓灰质炎样麻痹，但更多情况下是产生隐性感染。同脊灰病毒相似，,EV71,对脊髓前角细胞具有一定的组织嗜性，是最常见的引起急性迟缓性麻痹（,acute flaccid paralysis,，,AFP,）的非脊灰肠道病毒（,non-polio enterovirus,，,NPEV,）,EV71,潜伏期一般为,3,7,天。,感染,EV71,后，患者发病,12,周内可自咽部排出病毒，从粪便中排毒可持续至发病后,35,周。,疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。,肠道病毒,71,型（,enterovirus 71,，,EV71,）,虽然,EV71,最初分离于具神经系统症状患者，曾在澳大利亚、欧洲、亚洲和美国引起严重神经系统疾病，而近年来，,EV71,则多与,HFMD,的暴发相关，并在暴发中引起患者神经系统症状，甚至死亡。,1975,年保加利亚,44,个婴幼儿死于,HFMD,20,世纪,90,年代后期，,EV 71,开始肆虐东亚地区。,1997,年马来西亚发生了主要由,EV 71,引起的手足口病流行，,4,8,月共有,2628,例发病，仅,4,6,月就有,29,例病人死亡，死者平均年龄,1.5,岁。,1998,年我国台湾省发生,EV 71,引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在,6,月和,10,月两波流行中，共监测到,129106,例，重症病人,405,例，死亡,78,例，死亡病例大多为,5,岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性迟缓性麻痹和心肌炎等。,人肠道病毒感染的一般致病机制,进入途径,口腔,/,呼吸道,咽喉及下肠胃道,传播,扁桃体,、,深层淋巴结,、,肠道淋巴结,微病毒血症,先天性感染,神经系统,心,脏,肝脏、,胰脏、,肾上腺,呼吸系统,皮肤及黏膜,病毒血症,神经系统,抗体产生,、,病毒血症消失，病毒感染症状改善,飞沫、接触、饮食,肌肉,隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿、免疫力低下的成人易感。,病毒在机体肠道中增殖,，,很少引起肠道症状，是以消化道为原发灶的全身感染。,不同人肠道病毒可引起相同症状，同一种人肠道病毒可引起不同临床表现。,感染过程中形成病毒血症。,致病特点,中国,HFMD,的流行,1981,年，我国在上海首次报道了,HFMD,病例,1987,年在中国分离到,CVA16,1995,年以来，我国陆续在武汉、深圳、上海、重庆、山东和安徽等地的,HFMD,患者中分离到,EV71,病毒。,2007,年，山东发生了手足口病爆发流行，累计报告,HFMD,病例,39,，,606,例，其中,14,例病例死亡。实验室检测发现,EV71,是引起山东临沂,HFMD,的主要病原，同时还检测到,Echo3,和,/,或,CVA16,。,2008,年全国出现,HFMD,爆发流行,以,HEV71,为优势,CVA16,还有其它,EV,共循环引起,EV71,毒株各个基因型,/,亚型流行的地理和年代分布,基因型,流行地区,流行时间,A,美国,1970,B1,美国、澳大利亚、中国台湾、匈牙利、保加利亚、日本,19721987,B2,美国、,19811987,B3,马来西亚、澳大利亚、新加坡,19971999,B4,马来西亚、新加坡、中国台湾、日本,19972002,B5,马来西亚,2003,C1,美国、澳大利亚、马来西亚、新加坡、越南、泰国、日本,19862005,C2,美国、澳大利亚、日本、中国台湾、,19952002,C3,中国、韩国,1997,、,2003,C4,中国、越南、日本、中国台湾,19982007,C5,越南,2005,（一）粪便标本,采集病人发病,7,日内的粪便标本，用于病原检测。粪便标本采集量,5,8g/,份，采集后立即放入无菌采便管内，,4,暂存立即,(12h,内,),送达实验室，,20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,70,冰箱。,（二）脑脊液标本,出现神经系统症状的病例，要采集脑脊液标本，进行病原和抗体检测。采集时间为出现神经系统症状后,3,日内，采集量为,1.0,2.0ml,。采集后立即装入无菌带垫圈的冻存管中，,4,暂存立即,(12h,内,),送达实验室，,20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,70,冰箱。,（三）血清标本,采集急性期,(,发病,0,5,天,),和恢复期,(,发病,14,30,天,),双份配对血清用于抗体检测。检测,IgM,时，采集,(,发病,7,20,天,),血。静脉采集,3,5ml,全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分离血清，将血清置于,20,以下冰箱中冷冻保存。,标本采集种类、运输和保藏,-HFMD,（四）咽拭子标本,采集病人发病,3,日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有,3,5ml,保存液（细胞维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，,4,暂存立即,(12h,内,),送达实验室，,20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,70,冰箱。,（五）疱疹液,可同时采集多个疱疹作为一份标本，用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有,3,5ml,保存液（维持液或生理盐水）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封。所采集标本,4,暂存立即,(12h,内,),送达实验室，,20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,70,冰箱。,手足口病病例标本采集要求,病人类型,标本类型,采集时间,样本量,保存,运送,死亡病例,脑干组织,肺组织等,血液,死亡后,不低于,20,克,血液不低于,2ml,-70C,冷藏,重症、轻型病例,血清,急性期（,5,天内）,1ml,-70C,冷藏,发病后,5,15,天,1ml,发病,3,周后,1ml,咽拭子,急性期,1ml,粪便,急性期,1,份,疱疹液,有疱疹时,1,份,备注：（,1,）采集新发或新入院病人的相关标本；（,2,）样品采集时，如果标本需分装或分地检测，注意适当增加单份样品采集量；（,3,）采样时，做好样品登记工作，详细记录病人姓名、性别、年龄、发病时间、出疹时间，采样时间、主要临床表现、是否用药等信息，并注意和个案调查资料相匹配。,用于病毒分离的标本包括粪便、咽拭子和疱疹液,如果患者出现神经系统症状，应该采集脑脊液标本。,在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液或脑脊液中分,离病毒具有很高的诊断价值。,用于采集咽拭子的无菌拭子要放在适当的保存液中，,如维持液或生理盐水，以防干燥。,为了保证检测结果的准确性和有效性，标本应在病例,发病后尽早采集，尽快检测。,不能立即检测的标本应冷冻保存。,对于血清学诊断，急性期血清应该在发病后尽早采,集，恢复期血清在发病,2-4,周后采集。,标本采集注意事项,加强,HFMD,病原检测和监测的十分必要,依据台湾,1998-2008,和中国大陆,2007-2008,年的经验,掌握手足口病病原谱，特别是,EV71,感染所占的比例，对分析,判断,HFMD,疫情导致重症和死亡的比例有重要的科学参考价值。,1998,年台湾手足口病暴发疫情中，在,48.7%,轻症病例中、,75,住院,病例中、,92,死亡病例中均分离到,HEV71,。,2. 2007,年山东临沂发生了手足口病暴发，有,8,例死亡病例，手足口病的病原谱构成中，,HEV71,约占,84%,，,CVA16,约占,16%,；,2008,年当地手足口病病例数仍较高，但病原谱发生较大的变化，病毒毒株是以,CVA16,为主（占,62,）,并且没有重症死亡病例。,3. 2008,年阜阳,HEV71,手足口病,99,以上有是,手足口病的病原构成比例,(,实验室,EMAIL,统计,),严重病例：,EV71,占 实验室确诊的严重病例的,81.59,死亡病例：,EV71,占 实验室确诊的死亡病例的,96.43,手足口病的诊断一般是通过采集适当的临床标本后进行基因检测、抗原检测、血清学抗体检测、病毒分离和病毒鉴定，如果没有采到合格的临床标本，或无法进行实验室检测。,很多血清型的肠道病毒能引起手足口病，不同细胞系对不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同时期肠道病毒的流行株也不同。,通常用于肠道病毒分离的细胞系为,RD,、,HEp-2,、,Vero,等，联合使用上述的两种或更多细胞有助于分离到更多的肠道病毒。,手足口病的实验室检测,病毒实验室检测类型,-,病毒实验室诊断方法,检测抗体,/,抗原,检测病毒,检测核酸,ELISA/HI/PA,蛋白印迹,免疫荧光,病毒分离,ELISA,中和试验,电镜,基因芯片,中和试验,RT-PCR,实时荧光定量,PCR,套式,PCR,LAMP,免疫荧光,基因芯片,每种方法,各有优势,依据病毒,来定检测策略,New molecular tools,for epidemiology,studies and diagnosis,待检标本,病毒分离,CPE,阳性,RT-PCR,及序列测定,肠道病毒,非肠道病毒,测双份血清,中和抗体滴度,RT-PCR,Real time RT-PCR,检测病毒核酸,序列测定,无,CPE,常规实验,补充实验,中和定型,手足口病的实验室检测流程见下图：,实验室诊断原则,人肠道病毒在自然界广泛存在且种类繁多，一病多原、一原多症是肠道病毒感染的重要特征。因而应对血清诊断及病原诊断的实验室结果作严格评价，必须结合临床症状及环境因素流行病学分析，以确立病毒与疾病的病原学关系。,一般采取的原则为：,（,1,）病毒分离阳性率远高于对照人群；,（,2,）病程中有特异性抗体变化并排除其他病毒感染；,（,3,）从病变组织中分离出病毒或检测到病毒核酸。,病毒疾病常出现的阴性结果分析,病毒培养,：,-,标本采集时间太迟,-,标本采集部位错误,-,标本采集技术不过关,-,标本保存不好,-,病毒培养细胞株选择错误,-,实验室质量控制,-,其他,血清抗体,：,-,血清标本采集时间不对,-,非特异性抑制物质干扰,-,抗体反应微弱：抗原变异,-,病毒或病毒株选择错误,-,检测方法错误,-,实验室质量控制：,-,其他,造成人肠道病毒感染与流行的因素,宿主因素：营养、卫生、抵抗力,病毒的种类,侵入易感个体的人肠道病毒量,病毒的毒性强弱,整个族群里含有抗体的个体（群体免疫）,少数研究：特定,HLA,基因较易出现肢体麻痹症候群,有些研究：新生儿与婴儿易遭受严重的柯萨奇,B,型 、,ECHO,和,EV71,病毒感染,人肠道病毒感染后的病程,8,16,8,16,感染,0,0,天,24,24,病毒分离,粪便,粪便,咽拭,CSF,血清,双 份 血,抗体,传染性,临床特征,粪,-,口,2 - 7 (10),天,人肠道病毒病例死亡时间,死,亡,机,率,心衰竭,早期死亡,14,28,天,神经系统损伤,脑死亡,及,中枢衰竭,1,2,3,4,5,6,呼吸衰竭,晚期死亡,5,，与人肠道病毒感染相关的疾病,症状,脊灰,Cox A,Cox B,Echo,麻痹性疾病,+,+,+,+,脑膜炎,-,脑炎,+,+,+,+,心肌炎,+,+,+,+,新生儿疾病,-,-,+,+,胸膜痛,-,-,+,-,咽峡炎,-,+,-,-,发热性疾病,-,+,+,+,出血性结膜炎,.,-,+,-,-,呼吸系统感染,+,+,+,+,不明原因发热,+,+,+,+,糖尿病,/,胰腺炎,-,-,+,-,人肠道病毒感染的临床表现,脊髓灰质炎,柯萨奇病毒,埃可病毒,1-34型,新型肠道病毒,临床表现,A,组,B,组,神经系统：,无菌性脑膜炎,-型,多个型别,1-6,多个型别,71,麻痹型,-型,4.7.9,2-5,2.4.6.9.11.30,70.71,脑炎,2.5-7.9,1-5,2.6.9.17.19,71,皮肤和粘膜：,疱疹性咽峡炎,2-6.8.10,手足口病,5.9.10.16,71,皮疹,多个型别,1.3.5,2.4.6.9.11.16.18,心脏和肌肉：,胸痛,9,1-5,1.6.9,心肌炎,4.16,1-5,1.6.9.19,眼：,急性出血性结膜炎,24,70,呼吸系统：,感冒,21.24,1-3.4.5,4.9.11.20.25,肺炎,4.5,68,消化系统：,腹泻,18.20-22.24,18.20,肝炎,4.9,5,4.9,72,其他：,发热,1-6,新生儿全身感染,-型,1-5,3.4.6.9.17.19,糖尿病,3.4.5,引起的疾病,麻痹性疾病,脊灰病毒是最常见的引起麻痹性疾病的病原体，但,其它病毒有时也可引起，如肠道病毒,71,型（,EV71,）,无菌性脑膜炎,所有人肠道病毒都可以引起,尤其常见于,5,岁以下儿童；,脑炎,典型或者不典型的脑炎可能伴有脑膜炎症状大 部,分病例恢复后不留后遗症,；,“不明原因”发热,由,A,组柯萨奇病毒（,Cox A16,）和,EV71,引起，但,B,组柯萨奇病毒和某些埃可病毒也经常造成暴发；,咽峡炎,由,A,组柯萨奇病毒引起；,传染性,胸膜痛,(,博恩霍尔姆氏病 ，,Bornholm disease),通常由,B,组柯萨奇病毒引起；,心肌炎,-,B,组柯萨奇病毒是最常见的原因，有时其它人肠道病毒也可引起。新生儿感染易引起死亡；,呼吸道感染,许多人肠道病毒是引起普通感冒的病原体；,似风疹的,出疹,许多,A,组柯萨奇病毒、,B,组柯萨奇病毒和埃可病毒都可以引起类似风疹的出疹性疾病；,新生儿感染,一些,B,组柯萨奇病毒和埃可病毒可以引起新生儿感染。可能在生产过程受到感染，感染后的症状不尽相同，轻者如发热，重者可发生严重的多系统疾病，甚至死亡；,结膜炎,与许多人肠道病毒感染有关，尤其是柯萨奇病毒,A24,（,CoxA24,）和肠道病毒,70,型（,EV70,）,(,出血性结膜炎,),；,胰腺炎,/,糖尿病,与,B,组柯萨奇病毒感染有关。,Thank you!,