急性心肌梗塞血清学指标的综合应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗塞血清学指标的综合应用,WHO,关于急性心肌梗塞的诊断标准,临床症状,心肌酶学指标,心电图改变,关于诊断标准的说明,凡具备二条或以上标准即可诊断,所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等。,心肌酶学指标是指,GOT,和,CK,及,MB-CK,，而非目前所指的心肌特异性蛋白。,关于“微梗塞”概念,“,微梗塞”（,microinfarction),是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反映出的微小梗塞,。,1.“,微梗塞”概念的提出。,2.“,微梗塞”概念的意义。,3.“,微梗塞”概念的目前认识。,AMI,诊断中的误诊和漏诊,患者病情复杂多变。,心肌酶学的改变和心电图的变化需要一个过程。,医师缺乏足够的知识和临床经验。,急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况,老年急性左心衰竭,糖尿病心肌梗塞,反复发作至,R,波逐渐丢失,夹层动脉瘤并,AMI,胸痛超过,12,小时以上,LBBB,时的急性心肌梗塞,原部位再梗塞,ST,段压低型,AMI,老年急性左心衰竭,原有冠心病史或无冠心病史,缺乏胸痛的典型症状,原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变化微小,心肌酶升高可不明显,糖尿病患者急性心肌梗塞,有长期控制不良的糖尿病史,缺乏胸痛的典型症状，常表现为胸闷、呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心衰竭。,心肌酶或心电图的改变常较明显,反复胸痛致,R,波丢失,临床表现为反复心绞痛发作，但每次均持续时间不长,每次发作均有明显的,ST,段压低,心肌坏死呈累积效应,医生注意力多放在,ST,段的变化上,诊断应为,Q,波性,AMI,夹层动脉瘤致,AMI,临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向下放射。,既往无任何心绞痛的病史,心电图表现为广泛的,ST,段压低,多有长时间的高血压病史,听诊可及主动脉瓣大量返流,床旁超声有助于诊断,胸痛发作超过,12,小时以上,就诊时,ST,段仍抬高,胸痛症状典型并已超过,12,小时,可能为反复闭塞自溶,不可失去溶栓或急症,PTCA,的机会,室壁运动障碍所致的,ST,段变化,发生于,Q,波性,ST,段呈墓碑样改变的患者,再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现,ST,段在原基础上进一步抬高,无对应导联的压低,此时心率增快,无心肌酶的变化,治疗上以抗心衰为主,左束支传导阻滞,病理上改变了心室激动的顺序,单从心电图上难以明确诊断,以下心电图改变提示有,AMI,的发生：,V1-2,有,r,波，,V5-6,有小,Q,波,V5-6,呈,RS,或,RS,或,rQS,波,V1-6,电压明显降低,V3-4,导联,ST,段压低,床旁超声有助于诊断,心肌酶学可有明显升高,原部位再梗塞,症状明显或不如上一次明显或表现为心衰,心电图改变依据原部位存活心肌的数量，可表现为,T,波直立，,ST,段抬高、压低或无变化,心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活心肌的数量,ST,段压低型AMI,多次一过性压低可造成心肌缺血的累积,持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡,AMI,的形成。,临床严重程度和,ST,段抬高型一样,治疗上以急症,PTCA,为主，溶栓治疗可以考虑,最终可表现为,Q,波性或非,Q,波性,AMI,酶学改变较,ST,段抬高型为迟,血清学指标的综合应用,。,例一,男性，,67,岁，陈旧性前壁,Q,波性,MI,。平时有活动时心慌气短，下肢轻度浮肿。,近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧,昨晚,12,时突然憋气、气喘，不能平卧急诊,BP,：,100/60,，,HR,：,86,次,/,分，双肺湿性罗音,心电图前壁导联,ST,段抬高，其他导联无变化,心肌酶：,GOT 46IU/L,，,GPT 55 IU/L,CK 1650 IU/L,，,MB-CK 38 IU/L,问题：,1,）还需查哪些内容，,2,）解释病情,例二,男,55,岁，劳力性心绞痛,8,年，陈旧性下壁梗塞,1,年，冠脉造影三支病变。,高血压,10,年，,DM8,年，高脂血症,3,年,CABG,术后第三日，仍有胸痛,BP 110/70 mmHg,，,HR 82,次,/,分，双肺淤血,心电图：下壁,Q,波，前壁,T,波倒置,心肌酶,GOT 125 IU/L,，,GPT 150 IU/L,CK 1125 IU/L,，,MB-CK 96 IU/L,，,TNT 0.01 ng/L,问题：,1,）是否围手术期梗塞，,2,）解释病情,例三,男,45,岁，既往体健，近二月反复胸闷憋气单位查前壁导联,r,波，,T,波倒置，转诊,高血压,3,年，,DM4,年，无高脂血症史,BP 100/60,，,HR 88,次,/,分，双肺清,心电图同上,心肌酶,GPT 70 IU/L,，,GOT 41 IU/L,，,CK 179 IU/L,MB-CK 36 IU/L,，,TNT 1.0 ng/l,问题,1,）处理对策,2,）解释病情,谷草转氨酶（,GOT,）,存在多脏器的胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最,一般,MI,后,6-8,小时开始升高，达峰时间,12-48,小时，,3-5,天后回落至正常值,酶促偶联法，正常值小于,40 IU/L,心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高,MI,后,GOT,下降，,GPT,反应性升高,敏感性达,90%,，特异性差,乳酸脱氢酶及其同功酶,酶促偶联法，正常值,LDH,小于,180 IU/L,，,LDH140 IU,一般,MI,后,8-12,小时开始升高，,24-72,小时达峰值，,4-16,天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降。,肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，,RBC,中高浓度，溶血时可明显升高,敏感性,70%,，特异性差。,LDH1/LDH,大于,0.5,可提高其特异性,广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多,肌酸激酶及其同功酶,CK,主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织,，,其同功酶有,MM,（骨骼肌）、,MB,（心肌）和,BB,（脑组织）,酶促偶联法：,CK,小于,180 IU/L,，,MB-CK,小于,24 IU,MI,后,4-8,小时开始升高，达峰时间,12-36,小时，,2-4,天回落至正常范围,敏感性及特异性均在,90%,以上，,MB-CK/CK,大于,10%,可提高其特异性，小于,5%,心源性的可能性不大,影响因素：过度运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等,肌红蛋白,广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气,发病后,2-3,小时即可升高，,6-12,小时达峰，,24-48,小时恢复至正常值,正常水平：小于,85 ug/l,敏感性为,100%,，但特异性略差,影响因素主要是骨骼肌疾病,肌凝蛋白轻链,特异性地存在于心肌细胞中，是心肌胞浆肌纤维的主要成分，是心肌细胞的收缩蛋白,分子量小，受损后极易进入血液循环，胞浆中少量以游离状态存在，缺血时易透过细胞膜进入循环,半衰期长，一旦进入循环持续数天,MI,后,4-6,小时开始升高，,30-140,小时达高峰，持续时间半个月,敏感性和特异性均为,100%,，但因测定方法复杂尚未被广泛使用,肌钙蛋白,T,和,I,心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩,分子量小，约,6%,以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出,TNT,升高时间,1-6,小时，达峰,10-12,小时，持续,3,周,TNI,升高时间,3-6,小时，达峰,14-18,小时，持续,1,周,敏感性和特异性均为,100%,（相对于,AMI,）,各种血清学指标的比较,血清学指标,升高时间,达峰时间,回落时间,GOT,6-8,12-48,3-5,LDH1,8-18,24-72,4-16,CK-MB,3-6,12-24,2-4,TNT,1-6,10-12,21,TNI,3-6,14-18,7,肌红蛋白,2-4,6-12,1-2,血清学指标的特异性比较,血清学指标,敏感性,特异性,GOT,90,？,LDH1,90,？,CK-MB,100,90,TNT,100,100,TNI,100,100,肌红蛋白,100,？,不同时间血清学指标的敏感性,MB-CK,GOT,TNT,就诊,第二日,就诊,第二日,就诊,第二日,UAP,0,0,0,0,24.6,35.0,非,Q,AMI,57.1,76,43.4,71.5,79.1,100,Q,波,AMI,71.9,90.8,61.1,93.2,90.7,100,血清学指标共同的注意点,开始升高的时间,持续时间,达峰时间,敏感性,特异性,影响因素,血清学指标的应用,灵活正确地选择某一指标，如极早期就选择肌红蛋白或肌钙蛋白,动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要。有些患者可能数次均为阴性，如临床高度提示,AMI,，仍应诊断,多指标综合分析，减少实验误差，相互弥补敏感性和特异性上的不足,血清学指标的其他作用,用于再灌注是否成功的判断，目前最常用的是,MB-CK,，其他指标作为早期评价均不适合,心肌梗塞面积的计算,心肌梗塞患者预后的判断,血清学指标在,AMI,诊断中的地位,AMI,的表现顺序：临床症状,-,心电图的改变,-,血清学指标的升高,绝大多数,AMI,显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断,血清学指标的检查需要一定时间,血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段,一旦,AMI,的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机！,