呼吸机应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机的应用,心内徐燕,呼 吸 机 的 使 用,机械通气病人的护理,撤机指征及观察要点,呼吸机相关知识介绍,4,1,2,3,一、呼吸机相关知识介绍,定义,基本构造,工作原理,目的,适应症与禁忌症,分类,呼吸机的使用,与病人连接方式,通气模式,通气参数调整,常见并发症,报警处理,呼吸机管路护理,定义,机械通气:,是在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械(主要是呼吸机)使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,基本构造,气源,吸气控制开关,加温加湿装置,呼气控制开关,控制系统,工作原理,吸气时,吸气控制开关打开,通过对气道口(口腔、鼻腔或气管插管及气管切开插管导管）施加正压将气体压入肺内；停止送气后移去外加压力，气道口恢复大气压，胸廓被动回缩，产生呼气。,目的,纠正急性呼吸性酸中毒,纠正低氧血症,降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳,防止肺不张,为使用镇静和肌松剂保驾,稳定胸壁,适应症,严重的胸外伤引起的呼衰,肺水肿和所致的呼衰,神经肌肉疾病所致的呼衰,中枢性呼衰,麻醉和大手术后预防性应用,心肺复苏后呼吸支持,相对禁忌症,中度以上的活动性咯血,重度肺囊肿或肺大庖,支气管胸膜瘘,未经引流的张力性气胸,血容量未补足前的低血容量性休克,机械通气没有绝对禁忌症,机械通气没有绝对禁忌症,二、呼吸机的使用,上机前准备：环境准备呼吸机进行全面系统地,检查 病人气道准备,程序：开机：连接电源连接氧源开机,关机：关机断 开氧源断开电源,操作步骤：1、正确连接呼吸机管道,开机步骤： 插电源接中心吸氧调节氧气减压表（0.350.4),开稳压器开呼吸机主机开湿化器,*湿化器用水只能用注射用水或无菌蒸馏水。,*需定时更换湿化纸。,2、呼吸机与模肺连接检测调节参数。,3、连接病人。,呼吸机与患者的连接,鼻/面罩（无创）,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,优点,缺点,面罩,方便、无创,容易漏气，耗氧量大,舌后坠时可造成通气量不足,压迫面部产生不适,不利于口腔护理和吸痰,可能存在罩内2重复呼吸问题,经口气管插管,易于插入，适用于急救,管腔大，便于吸痰，气道阻力小,容易移位、脱出,不易耐受，不宜长时间使用,不便于口腔护理,可引起牙龈和口腔出血,经鼻气管插管,病人易于接受,留置时间较长,一般714天,易于固定,不易脱出,便于口腔护理,管腔较小，吸痰不方便,不易迅速插入，不宜用于急救,易发生鼻出血、鼻骨折,可并发鼻窦炎、中耳炎等,气管切开,适用于长期使用机械通气者,创伤较大,可发生切口出血或感染,操作复杂,不适用于紧急抢救,对护理要求高,且愈后颈部留有瘢痕,可能造成气道狭窄,呼吸机分类,根据从吸气转换至呼气的方式分为,压力转换型(定压型),容量转换型(定容型),时间转换型(定时型),( ) 辅助/控制通气,( )同步间歇指令通气,持续气道正压通气,呼吸模式面板,低压报警,高压报警,低分钟通气量,报警面板,压力支持,2氧浓度,叹气,参数设置面板,潮气量,呼吸频率,送气速度,灵敏度,其他设置面板,压力控制,吸气末屏气时间,手动呼吸,通气模式,容量控制,压力控制,辅助/控制通气,同步间歇指令通气,压力调节容量控制,无创正压通气,持续气道正压,双相正压通,气,1 ( )辅助/控制通气,呼吸模式,( )辅助通气,是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发(压力触发)，触发后通气机即按预设潮气量(或吸气压力)，频率，吸气和呼气时间将气体传给患者。,( )控制通气,呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。,即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。,包括容积控制通气()和压力控制通气() 。,a.容积控制通气（ , ）, 概念：潮气量（）、呼吸频率（）、吸呼比（）和吸气流速完全由呼吸机来控制。, 调节参数：吸氧浓度(2)., 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。, 应用：,a、中枢或外周驱动能力很差者。,b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的患者、休克、急性肺水肿患者。,c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,b.压力控制通气（ , ）, 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。, 调节参数：2,压力控制水平，。, 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和，有利于气体交换。与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的。, 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。, ( )辅助/控制通气,是将和 的特点结合应用。,模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。,无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸触发时，为辅助通气（A）,特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。,2 ( )同步间歇指令通气,指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率.流速.流量.容量.吸呼比等），给予病人指令性呼吸。,病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率.流速.流量.容量.吸呼比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。,应用时，呼吸机的供气由病人的自主触发。,应用指征：, 主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过阶段，这主要取决于脱机的难易程度。, 也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与( 压力支持通气)同时使用()。以避免或加重呼吸肌疲劳。,在很多情况下，可作为长期通气支持疗法的标准技术。,应用时注意事项：, 低呼吸频率的不宜应用时间过长，必要时应加用，以避免加重呼吸肌疲劳。, 当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。,脱机前准备时，可将的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。,一般当指令呼吸次数降至5次，病人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。,3( )持续气道正压通气,指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气道内正压(高于大气压)。,主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压。,与区别：,是一种独立的通气模式，可以单独使用。,( )呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。,应用指征：,.肺不张 是最常见的手术后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。,经面罩给予，压力0.74,1.47(7.5,152O),可有效预防和治疗术后肺不张 。,.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症(),.增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合,.治疗支气管哮喘,选择呼吸模式时应考虑以下3个问题：,.为患者提供多大的呼吸功？,完全通气支持容量控制通气和压力控制通气 。,部分通气支持 。,选择呼吸模式,选择完全或部分通气支持的依据是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：,a.如果患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸功以代表替呼吸机的工作是必要的。,b.但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸能力时，就应及时改用部分通气支持。,.需要多高的气道正压？,呼气末正压()是1969年提出，并应用于等，取得较好效果，此后迅速推广，如今在临床广泛应用。,最常应用于以为代表的型呼吸衰竭。以高碳酸血症为特征的 型呼吸衰竭一般不用。,当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时，可应用。先给0.5,以后酌情每次增加0.3-0.5。,当增至2.5尚不能纠正2达安全水平时，可考虑选用.,.如何减少或避免气压伤等并发症？,气压伤是机械通气最重要，可能致命的并发症包括气胸，纵隔气肿，皮下气肿和系统性气体栓塞。,气压伤的发生 与气道峰压相关，气道峰压低于2.45(252O),气压伤罕有发生。高于3.92 (402O),发生明显增加。,在常规通气和加用时，如气道峰压过高，采用限制潮气量，最大程度允许自主呼吸，采用模式等降低气道峰压。,综上总结选择呼吸模式：,无自主呼吸者可给控制通气()。,有自主呼吸时可改同步间歇指令通气()。,+ 是常用的通气模式，也用于撤机过程。,1.成年病人应用机械通气的血气指标：,0.5)6.7,8.0(50-60),血气分析与机械通气,2.血气分析时机：,在建立机械通气前常规动脉血气分析。,建立机械通气后20-30分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析，根据结果调节通气机参数。,病人病情稳定后，可延长分析时间，如1-2次/天。,3.根据血气结果调节通气机参数:,根据2调节给氧浓度(2)和加用水平,当28.0时，适当减低吸氧浓度。,当26.040-452O)和平台压(352O)可引起通气机相关损伤。为避免，在此时，为维持吸气平台压不超过352不低于7.25，允许2逐渐升高，即,“,许可高碳酸血症( ) 策略,”,。,机械通气各项参数设置,现代呼吸机一般包括8个参数：,(潮气量)、（分钟通气量）、f（呼吸频率）、 2（氧浓度） 、（吸气时间）、（呼吸机潮气量） 、（吸呼比）、P（气道压）。,各类型呼吸机的设计是设计调节其中3个基本参数，其他参数则可随之变化。,如定容型： 、f、 2 。,各种呼吸模式参数的调定,控制通气2, .,压力控制通气2,压力控制水平，。,辅助控制通气2，, ，触发灵敏度。,同步间歇通气2, ，触发灵敏度。,压力支持通气2、触发灵敏度和压力支持水平。,推荐基础参数设置,潮气量 ：8 15,呼吸频率：成人1 2 16次分儿童1 6 20次分,吸呼比：1:1.5 2.0,：5 102O,氧浓度：（3 05 0较安全） 4050%最佳,吸气末停顿时间：0.2-0.4s不超过吸气时间的15%,触发灵敏度：一般1 2,压力支持通气：如需要，开始以10122O为宜,潮气量 ( ),正常人水平为8-15。临床为简便操作，便于记忆，一般先按10设置。以后根据血气调整。,设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设置的应适当降低，反之亦然。,呼吸频率 ( ),1.根据病人自主呼吸频率设置：,若病人的自主呼吸频率基本正常(16-24次)或明显减弱，甚至已经停止，一般按正常人的呼吸频率(16-20次)进行设置。,目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则。一般应尽可能地将呼吸频率设置在12-15次。,若病人的自主呼吸频率明显增快(28次),初始呼吸频率不易过低，否则会人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。,2.根据不同疾病的病理生理特点：,送气速度 ( ),送气速度即吸气流速，与吸/呼比互相关联，互相调节。,吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变的前提下，则吸/呼比缩小。,临床应用多在40-80,有认为最好设置在60。,吸/呼时间比的设置,吸/呼时间比是重要的机械通气参数，指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。,呼吸功能基本正常者，多选择1:1.5-2的吸/呼时间比。,以缺氧为主的病人，如循环功能允许，可选择吸气时间适当长的吸/呼时间比。,以二氧化碳潴留为主的病人，可选择呼气时间稍长的吸/呼时间比。,灵敏度 ( ),分为压力和流速触发两种。此机型为流速触发。,触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于12。,(2O),初使用呼吸机时，一般不主张立即应用或设置。应用指征：,重症哮喘，肺水肿，呼吸衰竭，如果常规通气2仍不能达理想水平，可考虑使用。,目前推荐,“,最佳( ),”,的概念：,(1)最佳氧合状态；,(2)最大氧运输量(2)；,(3)最好顺应性；,(4)最低肺血管阻力；,(5)最低Q T；,达到上述要求的最小。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平(52O)开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,.压力支持通气（ , ）(2O ),是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气。,(1)应用： 有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,(2)特点：,属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；,自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；,压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。,(3)调节参数：,用好，需仔细调节参数：灵敏度和压力支持水平。,+ 联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持,开始以10122O为宜，根据潮气量情况调整,氧浓度O2 %,初用呼吸机时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高浓度的2(60%)。甚至达100%。但时间应在301h内。,随着低氧血症的纠正，再将2逐渐降至60%的相对安全的水平。,低氧血症未能完全纠正的病人，需应用等方法。,病情平稳的病人，以将2设置在4050%最佳。否则应尽可能60%水平。,总之，原则是能使2维持在60前提下的最低2水平。,叹气 ( ),即深吸气功能，相当于正常人的呵欠。其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防止肺不张。,设置一般是每50-100次呼吸周期中有1-3次相当于1.5-2倍于潮气量的深吸气。本机是自动设置。,9.压力控制通气（ , ）,预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。,应用：通气功能差，气道压较高的患者 。,10.吸气末屏气时间( ),在吸气末呼气前0.33秒机器不再供气，肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、气道压从峰值有所下降形成一个平台压。,方法：不超过吸气时间的15%。,计算：若20次/分，平均3秒1次呼吸15屏气时间设置为0.45秒。,若16次/分，平均3.75秒1次呼吸15屏气时间设置为0.56秒。,接上机后，若使用得当，患者肤色转红，减慢，有规律，趋稳定，正常，尿量，神志不清患者意识转清，烦躁不安安静，胸廓动度均匀，血气2，2。,上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出冷汗，、等需检查呼吸机参数及病人气道情况。,我科常用通气模式,高呼吸频率范围3035次/分，不超过40次/分,分钟通气量成人范围810分，低限45分,气道压力范围15252O,高峰压和低峰压波动范围102O,附：氧浓度定标,打开呼吸机主屏幕扩展功能氧浓度定标开启关机开机并长按确认键显示病人是否脱机按病人脱机氧浓度定标开始氧浓度定标完成,在不同地点，不同病人都需进行氧浓度定标。,常见并发症,呼吸机相关肺损伤,呼吸机相关肺炎,氧中毒,呼吸机相关的膈肌功能不全,一些特别紧急需立即处理的情况,1.张力性气胸：,突发严重的呼吸困难，进行性低氧血症，患者极度烦躁、气道压力显著升高、胸廓不对称、患侧显著膨隆、叩诊成鼓音。仔细看有气管移位。,胸腔穿刺是快速确诊的重要依据。,处理原则：快速有效安全,迅速在床旁用粗针排气。,然后慢慢 进行正规闭式引流。,2.急性主气道梗阻：,原因：,a.人工气道梗阻：痰堵塞、气囊脱套、导管打折/咬扁等,b.主气管痰栓、血/痰阻塞等,临床表现：,突发呼吸困难、进行性紫绀伴极度烦躁。显著气道压增高，呼吸机无法进行通气或安全阀开放。吸气是有严重三凹表现，听诊无呼吸音。,处理：,1.脱离呼吸机，简易呼吸器或麻醉机辅助，同时判断气道压力情况。,2.试行插入吸痰管，注意吸痰管受阻部位、深度以判断为导管内、或是气道内阻塞。,3.如为导管内阻塞，立即拔除人工气道。更换导管。,3.1.加压面罩通气，观察气道阻力及胸廓起伏情况，然后重新建立人工气道。,上机后注意事项,病情观察,呼吸机运行监测,加强呼吸机的管理,及时正确处理呼吸机报警,病情观察,病人的生命体征,病人的缺氧症状,血气结果,呼吸道的畅通,有无人机拮抗,呼吸机运行监测,基本参数设定,使用时，应重点监测：气道压、呼出潮气量和分钟通气量,使用时，应重点监测：潮气量、吸气时间、呼吸频率。,加强呼吸机的管理,使用呼吸机时，必须把管道妥善固定在支架上，调节呼吸机支架或给病人翻身时，应妥善固定好人工气道，防止因管道牵拉造成气管插管或套管脱出，导致病人窒息。,长期使用呼吸机的病人，应每日更换湿化液，每周更换呼吸机管道。,每日清洗滤网。,及时添加湿化罐内蒸馏水至所需刻度。监测管道内气体温度,控制在3637。,保持集水杯在管道最低位，及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水。,及时正确处理呼吸机报警,高压报警,1）呼吸道分泌物过多，有异物堵塞,处理：立即吸出呼吸道分泌物，同时加强呼吸道护理，每1-,2小时翻身，拍背，勤听呼吸音，及时吸痰。,2）呼吸机管道内有积水，管道扭曲、受压,处理：加强巡视，避免管道扭曲、受压。对神志不清，烦躁,的病人可使用约束带。管道内的冷凝水要及时倾倒。,3）病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部的并发症：肺水肿、,气胸等，使肺的顺应性降低。,4）病人咳嗽、烦躁不安（人机对抗）,5）高压报警限设定过低,及时正确处理呼吸机报警,低压报警,1）气囊充气不足或破裂，此时可表现为病人能发音、咽部听到漏气声、呼吸急促等,处理：经常检查气囊充盈情况，充气时压力一般为25-352O。若证实为气囊破裂，应及时更换气管插管导管或气管切开外套管。,2）呼吸机管道脱落或接头连接处不紧,处理：给予重新牢固，必要时更换管道。,3）胸腔引流管漏气,及时正确处理呼吸机报警,分钟通气量低限报警,1）病人因素：病情变化镇静过度，自主呼吸逐渐减,低或消失，不能触发呼吸机送气。,处理:增加通气量，更换通气模式，触发灵敏度调高，控制,病人呼吸或兴奋呼吸。,2）气囊充气不足或破裂，或呼吸机管道漏气,处理：经常检查气囊充盈情况。若证实为气囊破裂，应及时更换气管插管导管或气管切开外套管。,呼吸机管道给予重新牢固，必要时更换管道。,3）分钟通气量低限报警设置过高,处理：合理设置报警限制。,及时正确处理呼吸机报警,窒息报警,1）病人在使用辅助通气时，一定时间内（一般20S）无呼吸发生或每分钟呼吸次数少于4-5次/时,处理：根据病人情况，考虑更换通气模式。,2）呼吸机回路因素：呼吸机回路大量漏气,处理：及时纠正回路漏气。,3）人为因素：设置窒息报警时间短，每分钟通气量太低,处理：设置正确的窒息阈值，检查每分钟通气量设置。,及时正确处理呼吸机报警,高呼吸频率报警,1）病人因素：存在换气功能障碍的病人，严重代谢性酸中毒，发热、烦躁、人机对抗等,处理：要及时对症处理,2）呼吸机回路因素：呼吸机管道积水造成频繁假触发，诱发呼吸机频繁送气，造成报警,处理：及时清理呼吸机管道内的积水和堵塞物，避免破坏检测传感器。,3）人为因素：呼吸频率高限报警设置过低，呼吸机模式参数设置不当，触发灵敏度设置过低,处理：合理设置呼吸机模式和参,三、机械通气病人的护理,1、病人监测,（1）呼吸系统：血氧饱和度、有无自主呼吸、呼吸道分泌物、血气分析、呼气末2浓度,（2）循环系统：心率、心律、血压,（3）体温,（4）意识状态,（5）皮肤、粘膜,（6）腹部情况：有无腹部胀气和肠鸣音减弱,（7）液体出入量,机械通气病人的护理,2、呼吸机参数及功能的监测,（1）通气参数：与医嘱一致，至少每班检查一次,（2）报警参数：,每班检查设置是否恰当，是否处于开启状态,报警时，及时分析报警原因并进行及时有效处理,机械通气病人的护理,3、气道护理,（1）吸入气体的加温和湿化：36-37，100%,（2）吸痰：每次吸痰前后给予高浓度氧吸入2，每次小于15s,（3）呼吸治疗：,雾化吸入,气管内滴药,定时翻身排背,（4）气囊不定期充、放气，维持气囊压力253520,（5）气管切开护理：每日更换气管切开处敷料1-2次,（6）防止意外：,妥善固定，防止移位、脱出,及时倾倒呼吸机管道中的积水,机械通气病人的护理,4、生活护理,口腔护理,皮肤护理,排泄护理,机械通气病人的护理,5、心理护理：尊重与关心,对清醒的病人，应主动亲近，与其交流，帮助病人学会应用手势、写字等非言语沟通方式表达其需求，以缓解焦虑和无助感，增加人机协调。,四、撤机指征,病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功能明显改善。,病人神志清，安静无汗。,循环功能平稳，末梢红润。,血气分析结果在一段时间内保持稳定。氧合指标：260,水、电解质和酸碱失调得到纠正。,肾功能基本恢复正常。,血红蛋白保持在g分以上。,撤机观察要点,尽量在白天，工作人员多,时,病人得到充分休息后.,应在充分清理病人气道，,充分给氧并恢复平静后脱机.,脱机后仍予吸氧.,病情允许时尽量保持半卧,位或坐位，以使膈肌下降，,以利呼吸,密切观察生命体征，一旦,发现病人不能适应脱机，,出现缺氧症状，应立即恢,复机械通气,