危重患者肠内营养的选择及应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者肠内营养的选择及应用,营养支持现状,临床医务人员未充分认识营养支持重要性,营养支持的制剂、手段、方法不足,长期能量摄入不足与能量过剩并存,片面强调肠外营养,脂肪乳、氨基酸、葡萄糖,肠内营养支持存在误区,肉汤、鱼汤、水鱼汤、牛奶、匀浆,肠外,-,肠内营养的变迁,肠内营养的优越性：,“,四屏障学说,”,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠粘膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内,营养,张崇广,中国现代医学杂志,2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,肠内营养支持适应症,不能或不愿进食，且胃肠道功能存在,脓毒症和,MODS,、,创伤、外科手术,急慢性肾功能衰竭、急慢性呼吸衰竭,急慢性胰腺炎,心功能不全,昏迷、颅脑损伤,肠内营养输入途径,口服,鼻胃管,鼻十二指肠管,鼻空肠管,胃造口（内镜或手术）,空肠造口（内镜或手术）,选择途径取决于：,根据患者的胃功能情况、误吸风险程度、预期管饲时间及患者综合情况而定,肠内营养的管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃,(,肠,),管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间,4-6,周,?,管饲喂养,肠内营养治疗的途径,(1),经鼻胃管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者,优点：简单易行,缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,经鼻空肠置管,优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加,缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,肠内营养治疗的途径,(2),经皮内镜下空肠造瘘术,PEJ,在内镜引导下行经皮胃造瘘，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置,优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压,适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者,经皮内镜下胃造瘘术,PEG,指在纤维胃镜引导下经皮胃造瘘，将营养管置入胃腔,优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管,适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,肠内营养制剂的分类及选择,一、整蛋白型肠内营养制剂,指完整型蛋白质、脂肪、碳水化合物等宏量营养素组成的平衡配方。,1,、配方型：含膳食纤维、不含膳食纤维,2,、食物型（工业化匀浆膳）：,举例：特流（管饲流质）,优点：价格便宜、肠道耐受性较好,整蛋白型肠内营养配方的特征,类型,成分特点,适应证,产品举例,标准型,营养素分布与正常饮食相同,胃肠道功能正常,瑞素,.,能全素,.,安素,高蛋白型,蛋白质,总能量的,15%,分解代谢状态,创伤愈合期,高能量密度型,1.5Kcal/ml,液体受限、电解质不平衡,瑞高,富含纤维型,5,15g/L,肠道功能紊乱,能全力,.,二、氨基酸（短肽）型肠内营养制剂,蛋白质预消化为短肽或氨基酸作为氮源,特点：,1,、无渣、多属低脂配方,2,、无须消化,3,、口感差,4,、渗透压高、易发生腹泻,举例：肠内营养粉（维沃、氨基酸型）,标准配制：,80.4,克（,1,袋）溶于,250,温水中配成,300,毫升溶液，热卡：,300,千卡,氨基酸（短肽）型肠内营养产品,Elental,爱伦多,Vivonex,维沃,Pepti 2000,百普素,游离氨基酸,短肽,+,游离氨基酸,氨基酸（短肽）型肠内营养的特点,优点：,分子量小,成分明确,不需消化或仅稍需消化，容易吸收,无渣,缺点：,口感差,渗透压高，容易产生渗透性腹泻,没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,人体内蛋白质消化吸收的过程,(,整蛋白,),蛋白质,经胃蛋白酶等消化,分解成多肽,(,胃,),经胰蛋白酶等消化,分解成短肽和游离氨基酸,(,小肠,),短肽和游离氨基酸,经刷状缘吸收进入门静脉,转氨基和脱氨基作用,蛋白质合成,(,肝脏,),(,以短肽吸收为主,),三、疾病适用型肠内营养制剂（,1,）,糖尿病适用型,:,低血糖指数，高膳食纤 维配方，如瑞代、益力佳,肺病适用型：高脂肪、低糖配方,肿瘤适用型：高脂肪、低糖配方，,如瑞能,三、疾病适用型肠内营养制剂（,2,）,肝病适用型：高支链氨基酸配方,免疫增强配方：加入特殊营养素,肾病适用型：必需氨基酸配方,其他,举例：,1,、复方营养混悬剂（整蛋白、低脂肪、无渣配方）,中华医学会肠外肠内营养学分会编著,.,临床技术操作规范,.,肠外肠内营养学分册,.,北京,:,人民军医出版社,2008.8-10,本院现有肠内营养制剂简介,产品名称,规格,能量（,kcal,）,主要成分含量,渗透压,（,mosmol/L,）,备注,复方营养混悬剂（海汇要素）,125g/,袋,500,（,1kcal/ml,）,C,：,81.6%,P,：,16.3%,F,：,2.1%,整蛋白型、无渣、低脂,肠内营养粉 （维沃）,80.4g/,袋,300,（,1kcal/ml,）,C,：,82.3%,P,：,15.3%,F,：,2.4%,610,氨基酸型、无渣、低脂、,含谷氨酰胺、口感差、无需消化，,易腹泻,肠内营养乳剂 （瑞高）,500ml/,瓶,750,（,1.5kcal/ml,）,C,：,45%,P,：,20%,F,：,35%,300,整蛋白型、不含膳食纤维、,含中链脂肪酸（,MCT,）,匀浆膳（力衡）,500g/,袋,2100,（,1kcal/ml,）,C,：,60%,P,：,14.3%,F,：,25.7%,以天然食物为原料、,特流,250ml qid,约供能,1000,千卡,我院部分肠内营养制剂图片,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,无,肠外营养,经口进食,(,能摄入,80%,以上的营养,),是,否,有,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,消化吸收功能是否正常,是,整蛋白配方,否,预消化配方,特殊疾病配方,肠内营养制剂评价的主要参数,1,）能量密度：,2,）蛋白质含量：高氮制剂的蛋白质能量大于,15%,，标准制剂的蛋白质能量低于,15%,。,3,）蛋白质来源：包括整蛋白质、蛋白质水解物和氨基酸。,4,）投给途径：管饲和口服。,蛋白质,来源,投给途径,能量密度,蛋白质,含量,肠内营养配方评价的次要参数,1,）渗透压。,2,）脂肪含量，分为标准型、低脂肪型、极低脂肪型。,3,）脂肪来源，包括,LCT,或,MCT,或,LCT+MCT,混合物。,4,）膳食纤维含量。,5,）乳糖含量。,6,）电解质、矿物质及维生素含量。,7,）剂型、价格等。,矿物质含量,剂型、价格,乳糖含量,电解质含量,膳食纤维含量,脂肪含量,脂肪来源,维生素含量,渗透压,肠内营养并发症的预防及处理,胃肠道并发症,腹泻,恶心、呕吐,便秘,机械性并发症,吸入,喂养管相关,导管阻塞,代谢性并发症,腹泻是,EN,最常见的并发症,发生率为,2%63,有无抗生素相关性腹泻,有无感染性腹泻,回顾患者,EN,配方,考虑！,吸入,肺部吸入是一个极其严重且可能危及生命的并发症，发生率为,1%4%,。,症状：呼吸困难、呼吸急促、喘息、心动过速、烦躁和发绀。,发热是由于少量配方吸入后引起吸入性肺炎的晚期症状。,意识水平降低；,恶心反射减低；,神经损害；,食管括约肌无力；,胃肠道反流；,仰卧体位；,使用大管径喂养管；,大量胃残留,吸入,危险因素！,管饲的输注方法,推注,:,重力,:,营养泵输注,:,传统输注方式增加并发症发生率,肠内营养应用输注泵可显著降低并发症发生率,100,位经,PEG,进行肠内营养的患者随机分为两组,2009 ASPEN/SCCM,要点,对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择,EN,而非,PN,（,B,级）,应当在入院后最初,24 - 48,小时内早期开始肠内营养（,C,级）应当在,48 - 72,小时内达到喂养目标（,E,级）,对于危重患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（,B,级）,2009 ASPEN/SCCM,要点,如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（,C,级）,如果入院时存在营养不良且无法进行,EN,，则可以在入院且复苏充分后尽快开始,PN,（,C,级）,胃残余量, 500 mL,时，若没有不耐受的其他表现，不应终止,EN,（,B,级）,2009 ASPEN/SCCM,要点,研究显示以下措施能够降低误吸风险：,对于所有接受,EN,的气管插管患者，床头应抬高至,30 - 45,（,C,级）,对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与,EN,（,D,级）,对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（,C,级）,可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（,C,级）,每日,2,次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（,C,级）,展望未来,如何提高医护工作效率，减轻工作量,临床营养科设立肠内营养配制室,营养输液泵的使用,肠内营养的规范应用,增加肠内营养制剂供选择，满足临床需要,从营养支持到营养治疗,中医特色的介入,谢谢！,