损伤控制性麻醉和镇痛

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、概述,损伤控制,（,Damage Control,，,DC,）,损伤控制性外科,（,Damage Control Surgery,，,DCS,）,损伤控制性麻醉（镇痛）,（,Damage Control Anesthesia & Analgesia,，,DCA,）,二,.,损伤控制的目标,（,Goals for DC,）,稳定的气道和氧合,止血,控制危及生命的出血,剖腹探查和开胸术,快速充分暴露,切除,over,修复 “,expendable”,器官,仅仅用于止血的操作,-,脉管结扎或修复,-,填塞用于弥漫性出血,临时关闭,部分病人可采用血管造影栓塞,充分的镇痛和镇静,适当的血液成分,:,氧运输,(,红细胞,),凝血 血小板、凝血因子,),化学物,(,尤其钙、葡萄糖、钾、氯,),维持酸碱平衡和纠正酸中毒,保持正常体温,三、损伤控制性麻醉的要点,（,Essentials of DCA,）,气道和通气管理,快速气管插管,通气量的滴定,止血的控制,低血压的熟练复苏,维持合适的血液成份,维持内环境的稳定,正常体温,恢复和维持 重要脏器的灌流,镇痛和镇静,四、镇痛和镇静与战伤损伤性控制,现状：,发展滞后相关手术专科,担忧：,镇静、镇痛药物带来呼吸循环的抑制,前景：,越来越受到重视,麻醉理念、技术、药物的进展,合适的镇痛镇静有利于伤员生理、心理康复,以人为本,Army Regional Anesthesia and Pain Management Initiative (ARAPMI),Military Advanced Regional Anesthesia and Analgesia (MARAA),(,一,),战伤概述,疼痛被看作除“血压、呼吸、脉搏、体温”后人类第五大生命体征。具有重要的生物学意义！,急性疼痛的意义在于警示作用,过度疼痛可以给伤病员带来致命影响。,休克,持续疼痛可以给伤病员带来长期影响,幻肢痛、,CRPS,、恐惧,疼痛缓解严重不足,战伤止痛愈来越引起各国军界重视,二、战场止痛简史,十八世纪以前,natural,unavoidable,speedy surgeon,John Ranby,二、战场止痛简史,十九世纪：,1803,吗啡提纯,（,Serturner, a German Pharmacist,）,1846,年,Hickma Long,乙醚麻醉成功,1860,年,Nieman,发现 可卡因,1862,年,Clover,氯仿麻醉机,二、战场止痛简史,二十世纪：,I,战开始出现麻醉专业人员,1904,年发现普鲁卡因,1932,年合成硫喷妥钠,1936,年合成氯胺酮,1939,年合成哌替啶,50,年代后含氟吸入麻醉药,（二）战伤止痛的现状,吗啡及其他阿片类药物扮演重要角色,（,200,余年）,滞后于其他军事医学的发展,重视不足,投入不足,多模式、阶梯式战伤止痛是未来的发展趋势,疼痛的基础研究,药物,及相关技术,（三）我军战伤止痛的现状,单兵“多功能救生器”,战场上跌打损伤发生率,100%,，却没有快速局部止痛剂来缓解疼痛。,无简易方法应对烧伤和烫伤疼痛。,伤病员运转,“无止痛状态”、药品单一,战伤外科术后镇痛基本未纳规范。,（四）战伤止痛新技术,新型镇痛剂,非阿片类复合镇痛剂氨酚曲马多,盐酸曲马多,37.5 mg+,对乙酰氨基酚,325,特点：,多重作用机制,镇痛作用：,1=12,副作用低：恶性、呕吐、头晕、嗜睡,起效迅速（,17min,），持续,4,小时,适用于：中度战伤疼痛的短期治疗,（五）战伤止痛新技术,新型镇痛剂,枸盐酸芬太尼粘膜制剂,规格：,200,g,静脉吗啡,10mg,400,g,800,g,1600,g,口腔粘膜制剂特点,口腔粘膜生理特点,大量的表皮面积,统一的温度,高渗透性,丰富的血管,快速吸收,镇痛的起效时间芬太尼口腔粘膜制剂,vs IV,吗啡,Adapted from Sevarino FB, et al.,Anesth Analg,1997;84:S330.,Percent Patients with,Meaningful Pain Relief,Time (minutes),50,0,25,75,100,0,10,5,15,20,25,30,35,10,mg Morphine,200 ,g OTFC,OTFC Admin Time,（五）战伤止痛新技术,新型镇痛剂,电离子透入疗法,PCA,贴剂,IONSYS,PCA,贴剂的特点,第一个病人自控式镇痛贴剂,按需供药,可置于上臂和前胸部位,10,分钟连续给药,每小时可以,6,次给药，每次,40-g,每天不超过,80,次给药，然后自动失活,相对于安慰剂疗效卓越,和,IV PCA,吗啡疗效相当,安全性和耐受性好,超过,3,000,名病人参加研究试验,（五）战伤止痛新技术,新型镇痛剂,鼻腔吗啡输注系统,II,期临床,鼻腔吗啡输注系统,（五）战伤止痛新技术,新型镇痛剂,RI624“,疼痛疫苗”,Rinat,公司,RI624“,疼痛疫苗”的作用机理：不作用于大脑，而是作用于痛觉传输组织，再从组织作用到神经，保障原地“封闭”疼痛。,“疼痛疫苗”可以大大减少伤员被迫服用吗啡类止痛剂的数量。,2004,年,Rinat,公司获美国军方资助,广阔的民用医学市场：公司计划使用,RI624,消除病人手术后的疼痛，医治关节炎等疾病，市场前景非常乐观。,（五）战伤止痛新技术,病人自控镇痛技术,(patient-controlledanalgesia,PCA),二十世纪,70,问世,2003,用于战场止痛（伊拉克战争）,（五）战伤止痛新技术,病人自控镇痛技术,根据给药途径分为：,静脉,(PCIA),：吗啡、氢吗啡酮、曲马多,硬膜外,(PCEA),：局麻药,/,吗啡、芬太尼,鞘内,(PCSA),：少用,区域阻滞,(PCRA),：局麻药（布比卡因、罗哌卡因）,PCA,特色在于不同患者能根据自身镇痛需求，在一定范围内自行给药，最大限度地解决了个体的需求差异。,作为战场止痛用具有使用及携带方便，安全可靠的优点。,（五）战伤止痛新技术,连续区域神经阻滞,（伊拉克，,2003,）,Continuous Peripheral Nerve Block (CPNB),优异的疼痛控制,循环呼吸抑制小,方便转运,多种外科手术,无需大剂量的阿片类药物,病员满意度高,（五）战伤止痛新技术,连续区域神经阻滞,（伊拉克，,2003,）,Continuous Peripheral Nerve Block (CPNB),非战斗损伤,整形外科, 70%,普通外科, 30%,战斗损伤,整形外科, 42%,普通外科, 29%,其他,(,神经,耳鼻喉,烧伤等,) 28%,区域神经阻滞比重,50,持续外周神经阻滞,持续外周神经阻滞神经电刺激器,神经刺激器定位的优点,：,定位精确，神经损伤小。,使神经阻滞麻醉进一步扩展以及提高成功及镇痛有效率（腰丛，股神经，坐骨神经，肌间沟）,易于操作、推广，效果可靠,持续外周神经阻滞超声引导,不同组织正常超声影响,组织,超声影像,动脉,无回声,(,黑色,) ,有搏动,静脉,无回声,(,黑色,) ,可压缩,肌肉,筋膜,高回声,肌肉,低回声,肌腱,纵向,管行,高回声，线型,(,纤维,),神经 ：,纵向 管型间断低回声线性被高回声线型（成束状）分割,截面,多个圆形低回声区,(,神经束,),被高回声 环,(,神经束膜,),包围,骨骼,骨膜, (,明亮,),高回声,+,，黑色背影,持续外周神经阻滞超声引导,超声引导的优点,：,定位精确，不易损伤脉管。,使神经阻滞麻醉进一步扩展以及提高成功及镇痛有效率（腰丛，股神经，坐骨神经，肌间沟）,简单易学，便于操作、推广，效果可靠,持续外周神经阻滞,PCA,技术,可自控,可编程,携带方便,最大容量,400ml,价廉,可以锁定,（防止误操作）,恒速给药,电池供电,一次性使用,持续外周神经阻滞给药和,PCA,设置,（六）战场止痛新理念,多模式互补止痛,阶梯式止痛,多模式互补止痛,超前镇痛,超前镇痛的概念已经提出了二十余年，虽然现在对于超前镇痛的热衷程度已经明显逊于前几年，但是超前镇痛是否有效？这个命题依然困扰着临床镇痛治疗,大部分医生还是认为超前镇痛能够降低随后疼痛的程度，减少阿片的消耗量。,目前通过阿片类药物，非甾体类抗炎药物，,NMDA,受体拮抗剂大多不能够达到超前镇痛的效果。神经阻滞，椎管内阻滞，局麻药物可能会有一点效果。,“镇痛疫苗”？降低战场人员的痛阈,多模式互补止痛,平衡镇痛,药物复合制剂：,止痛作用增强，副作用下降,氨酚曲马多 氨酚可待因,氨酚羟可酮 局麻药阿片类（椎管内）,不同镇痛方法的联合：,增强止痛作用，减少镇痛药用量,物理（针刺、针灸、电刺激）药物等,阶梯止痛,第一阶梯适用于：,单兵“多功能救生器” 、连救护队或营救护所,forward surgical units,combat support hospitals (CSH),非阿片类复合镇痛剂（绿）中度疼痛（自救）,阿片类镇痛剂（红）重度疼痛（自救或互助）,氯胺酮（蓝）疼痛伴早期休克（互助）,阶梯止痛,第二阶梯适用于：,师团级救护所,静 脉,椎 管 内 ,PCA,技术,区域阻滞 ,PCA,技术,（七）监测麻醉处理用于 战伤损伤控制性麻醉,监测麻醉处理,（,monitor anesthesia care,，,MAC,）,特点：,1.,轻度镇静（清醒镇静）、明显的抗焦虑和近期遗忘。,2.,对循环、呼吸抑制抑制轻微。,常用实施方法：,小剂量镇静药小剂量阿片类药,适应症：,局部或区域神经阻滞麻醉,谢谢！,