弥散性血管内凝血

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥散性血管内凝血,1,讲授内容,概述,病因和发病机制,诱发因素,分期,机能代谢变化,-,临床表现,2,凝血过程三个阶段：,内凝途径 外凝途径,凝血活酶形成,（ a PL Ca,2+,）,凝血酶生成,纤维蛋白生成,3,a,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,激肽原,激肽,纤溶酶原活 纤溶酶原,化素原 活化素,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP,C1 C1a,C3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,4,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统,（因子激活开始）,2.外源性凝血系统,（TF因子激活开始）,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快,；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质；,5.纤溶系统。,5,概念：,致病因子导致的凝血系统功能紊乱,激活凝血系统血液凝固性,微血栓形成,凝血因子,血小板,血液凝固性,出血，,贫血，微循环障碍，,器官功能障碍,6,DIC的病因,一、急性感染,1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）；,革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌等）。,2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。,3.立克次体：斑疹伤寒。,4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。,二、妊娠并发症,羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。,三、恶性肿瘤,转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。,四、血液病,白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。,五、大量组织损伤,严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）,大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。,7,发病机制,（一）,组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统,启动步骤：组织因子（,tissue factor,TF）,释放,并与,因子结合。,原因：组织损伤释放,TF,VEC,损伤表达,TF（,感染）,血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改,变足够严重时，均有可能产生DIC,8,组织 组织因子活性（/mg）,肝脏 10,肌肉 20,脑 50,肺脏 50,胎盘蜕膜 2000,9,二、血管内皮细胞受损，激活，启动内凝系统,启动因子：因子活化,机制：,1）,固相激活,2）,液相激活,10,三、血液成分的激活或大量破坏,1.血小板被激活,原因：血管内皮细胞损伤,激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。,11,RBC,大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。,2.红细胞大量破坏：,RBC破坏,释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘,附聚集,RBC膜磷脂局限、等促发凝,血反应,12,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。,3,.,白细胞破坏,中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C,内含有丰富的组织因子。,内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF,13,四、促凝物质入血,1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、 锯鳞蝰蛇毒等,（Ca,2+,） , a， a a,2.急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血，, a a a, ,+,+,14,凝血功能异常！,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成；,再转变为血液凝固性降低-表现为出血。,小结：,15,影响DIC发生发展的因素,一.单核巨噬细胞系统功能受损,全身性Shwartzman反应,16,二.血液凝固的调控失调,血管内主要存在的两种抗凝机制：,.,蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白,C,.,蛋白酶抑制物类抑制机制：,抗凝血酶, （,AT-）,组织因子途径抑制物 （,TFPI）,17,18,三、肝功能严重障碍,1.合成 AT-、PC、纤溶酶原减少,2.肝细胞灭活a、a、 a能力下降,3.肝炎病毒等激活凝血因子,4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质,19,四、血液的高凝状态,是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。,1.妊娠,血小板及凝血因子（、）,抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA）,来自胎盘的纤溶抑制物,20,2.酸中毒,酸中毒损伤VEC启动内、外凝系统,当PH值时：肝素抗凝活性,凝血因子活性 血液高凝,血小板聚集性,21,3.抗磷脂综合征（APS）,自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用环节：,损伤血小板和内皮C膜带负电荷磷脂暴露 血液处于高凝状态,抑制PC活化或抑制APC活性,使PS,22,五、微循环障碍,休克MC障碍血液淤滞红细胞聚集、血小板粘附,酸中毒及内皮细胞损伤,肝、肾血供凝血、纤溶产物清除,六.纤溶过度抑制,纤溶蛋白溶解系统活性受抑微血栓不易分解促进DIC的形成,见于：不恰当地应用EACA、PAMBA,23,典型DIC的发生发展过程,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血,纤溶,系统,激活，,凝血酶,微血栓形成,凝血系统激活的同,时纤溶系统也被激,活；凝血因子和血,小板消耗；,纤溶系统继发性激,活，纤溶酶大量生,成；FDP产生；,实验,室检,查,血液,凝固,性,升高,降低,降低,凝血时间,血小板粘附性,血小板,，Fg,凝血酶原时间延长,凝血时间延长,血小板, ，Fg ,FDP,，3P试验阳性,凝血酶时间延长,24,分型：,急性型,1.按发生快慢分 亚急性期,慢性型,2.按代偿情况分：,失代偿型 代偿型 过度代偿型,凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成,DIC程度 急，重 轻 慢性, 恢复期,症状 典型 不明显 不典型,实验室检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子,25,DIC的临床表现-,出血、休克、器官功能障碍、贫血,。,26,机制：,1.凝血物质的消耗,2.纤溶系统激活：（1）KK激活纤溶酶 （2）t-PA合成和释放,3.纤维蛋白降解产物（FDP）的形成,一.出血 （ 发生率高达84%88%）,临床特点：,1.广泛、多个部位出血,2.常伴有DIC的其临床表现，如休克；,3.常规的止血药无效。,27,概念：,纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。,作用：,抗凝,X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成,Y.E碎片：抗凝血酶作用,D碎片：抑制FM聚合,大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集,28,二、休克,致病因素,凝血系统激活,出血,有效循环血量,微血栓形成,回心血量,心泵功能,休克,激肽、补体、,纤溶系统激活,血管扩张,、,外周阻力，,通透性,29,三、器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺-呼吸功能障碍,肾-肾功能障碍,心-心泵功能障碍,肾上腺皮质-华-佛,综合症,垂体-席汉综合症,30,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；,2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,31,DIC的实验室检查,32,FDP的检查,w,血浆鱼精蛋白副凝试验,正常：（,）,DIC：（+）/ （,）,意义：检查FDP X片段的存在,。,33,w,D二聚体检查,D二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物,DIC诊断的重要指标 ，,是反映,继发性纤溶亢进,的重要指标,34,纤维蛋白（原） 纤维蛋白原,FDP 纤维蛋白单体,纤溶酶,凝血酶,（X、Y、D、E）,纤维蛋白单体可溶性复合物,（FM+X）,硫酸鱼精蛋白(或乙醇）,FM X,自我聚合,沉淀,血浆鱼精蛋白副凝试验原理,35,防治原则,一、防治原发病,二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集,三、重建凝血、纤溶的动态平衡,1.抗凝疗法,肝素 指征：能迅速除去病因的DIC,原则：宜早不宜晚,剂量：遵循个体化原则,无效时考虑：病因未去除、血小板因素、,AT- 减少,慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全,36,