产科失血性休克抢救

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科失血性休克抢救,一、休克的定义,(一)休克的定义,休克是机体由于各种,严重致病因素（如低血容量、感染、,过敏、心源性等）,所引起的神经体液因子失调 与,急性微循环障碍，,并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征,(二) 失血性休克的定义,由于失血过多，,使有效循环量减少，,组织灌注少，缺血缺氧,导致主要器官广泛受损,而造成的综合征。,二、失血性休克的病因,最常见的早期产后出血原因为：,宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。,其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。,其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。,三、临床表现与诊断,（一）临床表现,可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。,正常非孕妇血容量约为3900ml，而足月孕妇血容量增加到5000ml 以上，,如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。,休克的临床表现见下表,休克程度与临床表现,休克程度 失血量(ml) 脉率(次/分) 收缩压(mmHg) 尿量(ml) 其 它 症 状,休克前期 500750 轻度变化 接近正常 正常 精神紧张或短暂的兴奋现象,(10%15%),轻度休克 10001250 100120 下 降 正常 冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦,(20%25%) 或 躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢,减少 脉压差小,中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒,休克后期 20002250 可突然转 400 无尿 青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，,(40%50%) 慢为心脏 出血，濒死,停搏的危,重信号,休克前期：失血级轻度休克：失血级,中度休克：失血级重度休克：失血级,(二)诊断要点,典型的失血性休克诊断并不难，重要的是早期诊断。以下各点有利早期诊断。,1、仔细询问病史，准确估计出血量，并了解有无 贫血、产程延长、手术操作、疼痛、饥饿、搬 动颠簸等诱因存在，若有以上因素时，对休克发生要有足够的警惕性。,2、密切观察神志状态和肢体温度变化。,当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。,精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。,肢体苍白发凉 ，毛细血管充盈延缓,(指压皮肤后形成一苍白压痕，松指后12秒钟内压痕仍不消失),常常反映周围循环 和,体表组织血流灌注的不足。,3、血压是反映休克程度的简单而实用的指标，但不应被理解为唯一的指标，,早期休克血压可正常或稍高，,但此时因血管收缩，,组织的灌注量已明显减少，,脉压差的缩小和心率的增快常有重要的意义，应继续观察血压与脉率的变化。,血压波动往往是血压下降的先兆。,4、尿量是,反映内脏血液灌注是否良好的指标。,出血较多的产妇应留置导尿管,并记录每小时尿量。,5、实验室化验检查,如红细胞、血红蛋白、红细胞压积等,对休克的诊断和病情的估计很有帮助。,四、失血性休克的监护指标,及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关键。,因此，在治疗的同时，观察和记录有关指标，做好临床监护是十分必要的。,建立特别护理记录。,常用的监护指标有以下几项：,(一)神志和表情,休克早期： 常表现烦躁、焦虑不安；,休克加重： 出现淡漠、迟钝和嗜睡；进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。,(二)皮肤颜色、温度和湿度,休克早期：皮肤苍白和湿冷；,休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈,延缓，或出现暗紫色斑纹，,若皮肤变温、潮红、出汗停止，,提示微循环已改善，,即使血压尚未恢复，,仍能说明休克已有好转。,(三)呼吸,休克时常有呼吸加快，,甚至呼吸困难。,休克晚期可出现,表浅而不规则的呼吸。,(四)脉搏,休克时脉搏细弱而快，,往往出现在血压下降之前。,若脉搏清楚可扪及。,即使血压较低，,但仍提示血液灌注较好。,除脉搏次数外，,还应注意其紧张度及规律性。,如脉搏100次/分，说明病情危险，,随着脉率加快，血压常常下降。,两者之间的比为：休克指数,休克指数=脉率/收缩压,休克指数越高，表示失血越多,病情越重。,休克指数见下表：,休克指数,脉率/收缩压(mmHg) 休克指数 出血量(ml),70/140(正常) (18.67kPa) 0.5 0,100/100 (13.33kPa) 1.0,120/80 (10.66kPa) 1.5,10001500(20%30%),15002500(30%50%),25003500(50%70%),(五)血压与脉压,血压的降低 与,休克的严重程度是正相关的。,脉压正常值为,(3040mmHg)，,低于此值提示组织灌流量减少。,(六)尿量,尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。,每小时尿量25ml ,提示肾血流量不足,多于30ml/h ,提示已改善，,少尿和无尿表示肾功能衰竭。,其他指标有：红细胞压积、中心静脉压,和 血气分析等。,五、失血性休克的处理,(一)处理原则,操 作,迅速果断 ,关键： 决定评价,补充容量 抗休克,找出原因 速止血,同时：,预防感染 抗菌素,(二)救治流程,、复苏(Resuscition,R),(1),平卧、抬高下肢30度;,(2)给氧，保持血氧饱和度;,鼻导管深度要适中，即取鼻翼至耳垂间的长度,(3)开通畅通的静脉通路至少2条，,常用套管针，颈内静脉穿刺；,(4)配血;,(5)保暖。,(6)导尿,有地方称“三管齐下”,(氧管、血管、尿管)。,、评估(Evauation,E),一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。,实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；,尿量、尿常规。,、针对病因止血,(Arrest hemorrage,A),在补充血容量同时应尽快止血。,、人员组织(Consult,C),值班线到位，,胎盘娩出后小时阴道出血毫升，,并继续出血积极转诊。,级失血以上时，启动危重抢救小组,、治疗并发症,(Treat complicaton),抗生素、纠正贫血、,胃肠道应激血管活性药物,转诊预防多脏器功能防碍,(四)抗休克补充血容量,成功的关键：,多观察、早发现、早行动，,恢复血管内容量是关键,1、失血量估计,正常总血容量=体重 78%；, 估计出血量 2或3为出血量，,因有组织间液的丢失问题。, 休克指数。, 出血量=累积丢失+继续丢失，,继续丢失需准确测量。, 休克程度：,轻度20%（40%（1500ml）。,2、液体种类的选择,(1)首选晶体液,可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，12h,后仅有1/31/4 留在血管床，这样可补充组织间液的丢失(有人称稳住后方)，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的23倍，输入12001500ml盐水后，还可从间质向血浆内转移1517g蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4g/h，速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。(故，可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。),晶体液种类：,生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。,乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。,碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。,(林格氏液500ml +5%NaHCO3 4050ml),最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。,特注,1、 临床实践已证明，伍用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。,2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可应急按每千克补充75%高渗盐水5ml，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。,在急诊或转诊途中高渗盐水复苏，生命体征能很快恢复，疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。,“实用妇与产”2001.2.17(2):119.,(2)胶体液,仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。,常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。,一般先输入12L晶体液，再补充0.51L 胶体液。,一般快速输入平衡液20003000ml 后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多，如病人的HCT不低于30%时，可不必输血。,(3)全血,可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，,但有污染可能。,当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。,当 HCT达到 30%时 复苏效果为好,(死亡率最低)，,33%时 死亡率反而增高。,补充全血500ml ，可增加HCT 34vol%；,补红细胞250ml ，增加HCT34vol%；,补血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg,及其他凝血物质，,补血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。,补充血液制品其它指征,当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的倍以上 ，考虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血浆，,当血小板低于50109/L时应考虑输小板，,补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于可输入冷沉淀。,失血,2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%),失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的80%),3、补液顺序,先输晶体液，然后胶体液，血液。,4、补液速度 先快速输晶体液，,1000ml 在1520分钟内输入，,在第一小时内至少输入2000ml ，,至少1小时内补给丢失量的50%,(内含胶体液)。,限制性液体复苏问题,然后可输入胶体液5001000ml ，,如需输血则输全血，补充血容量。,(同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入2030U催产素，以250500ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达2L/h。),5、输液体总量,可达丢失量的23 倍。,6、各类液体的比例,失血量(占总血量%) 晶 体 胶 体 血 液, 80% 3 1 2,如一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50% 输入液体总量需40006000ml，,其中晶体液为25003000ml ，,胶体液1000ml,，,血液12002000ml。,(五)血容量是否补足的临床表现,表 现 血容量不足 血容量已补足,口渴 + ,颈静脉充盈 不良 良好,收缩压/舒张压药 下降 接近正常,脉压 下降，4KPa,毛细血管充盈时间 延长 1.251.5 S,尿量 30ml/h,皮肤 冷、湿、紫绀 暖、干、红润,中心静脉压(CVP) 下降 6cmH2O 25ml / 小时 脉压回升,至少20以上 颈静脉充盈 中心静脉压回升至1012cm水柱,评估反应：,快速输液后2030分钟评估，如心率90次/分，血压上升，收缩压90mmHg，神志正常，尿量 30 ml/h，则可调整晶体1000ml/68h滴注，并可用葡萄糖。如不改善则输血、血管活性药物。,(六)纠正酸中毒,休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据化验结果来补充。,有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：,NaHCO3(mEq) = Kg 0.2 (27HCO3 mEq/L) 或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) Kg/4 (Kg为体重)计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。,如无条件化验，则可按5%NaHCO380100 ml/次稀释一倍后静点,以后根据情况重复。,(七) 血管活性药物应用,使用原则是应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。,(八)强心药物应用,当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。,(九) 激素的应用,大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松300mg或地塞米松2040mg静滴。,(十) 急性肾功能衰竭的预防与处理,当收缩压上升到80mmHg，尿量仍很少(25ml/h时)，可进行补液试验，在1小时内输入5%GS500 ml，观察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml 或速尿4080mg溶于5%GS500 ml中(速尿24h量可达400800mg)，在510分钟内快速滴入，必要时可重复，如尿量仍不增加，则应控制输液量。,按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。,六、预 防,(一)产后出血危险因素识别 (见下表),病 史 妊 娠 期 分 娩 期,1.产后出血史 1.妊娠高血压综合征 1.宫缩乏力,上述一项危险因素者，均应住院分娩。,(二)预防措施,1、严密观察产程，应用产程图监测产程进展，,及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。,2、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，,并注意止血。,3、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后，,立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素，5%GS,500ml+缩宫素20u静滴。,4、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查,软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。,5、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴,力推压子宫和牵拉脐带。,6、胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出，应查,找原因及时处理。,7、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。,8、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑,胎盘胎膜残留者，应及时处理。,9、产后留产房观察产妇2小时，每1530分钟测,一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况，,观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓,励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开,奶早吸吮促进子宫收缩。,10、准确收集并测量产后出血量，当出血量达,200ml以上时，应查找原因，及时处理。,11、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心,慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤,湿冷等；应早期发现早期处理。,12、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量,产后出血量。应高度重视产后2小时内出血,量测量。,七、转 诊,(一)转诊时机,1、如有产后出血可能者，应在近预产期或临产初期转诊；,2、在产后出血超过200ml，无停止趋向时，进行紧急处理同时应迅速转诊；,3、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送；,4、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输送；,5、如手取胎盘困难，疑胎盘植入时，应填塞宫纱后输送；,6、如出现凝血障碍应立即输送；,7、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意外时方可转诊，如病情危险，无法转诊时要请上级医院带物品就地抢救。,(二)转诊前处理,1、吸氧、开放静脉、输晶体液；,2、压迫出血创面止血；,3、使用宫缩剂；,4、向家属交待病情，转诊的必要性，途中可能发生的问题；,5、选择最快捷的交通工具，并通知上级医院以便作好接诊准备；,6、写好转诊记录。,(三)转诊途中处理,1、平卧位，双下肢抬高、保温、吸氧；,2、保持输液通畅；,3、监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸及保持呼吸道通畅，必要时吸粘液；,4、注意宫缩及阴道出血量、按摩子宫及给宫缩剂；,5、转诊要一次到位。,(四)转诊到目的地处理,1、向医院介绍病情及在当地的处理；,2、介绍途中情况及估计出血量；,3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。,谢 谢,分组讨论病例,1、占菊香 余干县九龙乡 死胎稽留 DIC 产后出血 失血性休克,占G3P2 LMP98.2.12.孕40天左右，有恶心、呕吐、嗜睡等早孕反应，停经3个月时在当地医院作了一次产前检查，未异常发现，平素身体健康。停经6个月(22-1W)，因阴道不规则出血10余天，于1998年7月17日到当地医院妇产科检查，子宫如孕3个月大小(相差10W)，B超提示为死胎，诊断为过期流产，并立即行清宫术，术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症状，而考虑羊水栓塞，给予输氧，地塞米松10mg加入液体静脉点滴，症状改善后，再行清宫术，术中清出部分胎儿和胎盘组织，此时，宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出，又即给催产素20U加入液体中静脉点滴，并用催产素10U、麦角作宫颈注射，出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔，并立即转送县保健院。转送途中经4个多小时，于16时10分入院，入院时患者神志不清，面色苍白，血压 0/0，心率126次/分，较弱（体温、呼吸、脉搏未,测），妇科检查，阴道可见不凝固、暗红色血液流出，阴道宫,腔纱条填塞，宫颈光滑，宫口开大一指，宫底脐耻之间给予输血、输氧、输液，并同时再一次行清宫术，术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织，并宫颈注射催产素10U，麦角，术中出血不多，术后阴道出血停止。此时患者神志已清醒，腹部平软、子宫平卧，轮廓清楚，输血800ml，测血压已回升100/70mmHg，继续给予抗休克和抗感染治疗，产床观察1小时后测血压105/70mmHg，于17时40分送回病房观察。18时20分当班医师检查：一般情况差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血压90/60mmHg，留置导尿400ml清亮。于20时测体温39.6，,血压110/90mmHg，继续给予物理降温，并以激素加维生素静滴，于凌晨3时测体温38.3，脉搏、呼吸稍快，心肺无异常，于 4时30分患者自行吞服先锋霉素二粒片剂后，感到呼吸困难立即叫来当班医生，只见患者面色苍白，嘴唇发绀，立即给予输氧，脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素2/3支心内注射，并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效，于1998年7月18日5Am30分死亡。,用药情况：,分输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，,静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆500ml，静滴；抗血纤针，加上液；加上液；庆大霉针20单位，加上液；麻黄素加上液；催产素针10单位，加上液；5%SB250ml ，静滴。,98.7.17.4pm 30分输血400ml；地米10mg，加静滴；催产素10单位；麦角，宫颈注射。,加上液；止血敏2克，加上液。,分输血400ml；10%GS500ml，静滴。,分5%GNS500ml，静滴。,98.7.17.8pm5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针 24万单位，加上液；地塞米松，10mg，加上液。,98.7.17.10pm5%GS500ml，静滴；VC 2克，输氧。,输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。,讨论问题,1、主要诊断是什么？产后出血的原因是 什么？,2、产后出血如何补充血容量？,3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的 死亡可否避免?为什么?,4、本病案处理关键时刻是什么？应接受哪些教训？,分析如下：,占菊香 30岁 G3P2 2-0-0-2,LMP98.2.12. 孕40天左右，有早孕反应 提 示,停经3个月时当地医院检查 无异常 平素健康,时停经6个月(22-1W),因出血10余天到妇产科检查 该患者不能留在卫生院,子宫如孕3个月大小(相差10W),B超提示为死胎 胎死宫内已3+月应考虑到的问题,诊断为过期流产 立即行清宫术 应做必要的术前准备,术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症 立即行清宫术是错误的,而考虑羊水栓塞,R 输氧 地塞米松10mg加入液体 vgtt 开始想不到问题！,症状改善后 再行清宫术 问题已发生再行清宫术 更是错的,术中清出部分胎儿和胎盘组织,宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出 大量到底多少血？乡卫生院有条件吗,又即给催产素20U加入液体中 vgtt,并用催产素10U、麦角作宫颈注射,出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔 乡卫生院有纱条填塞宫腔条件吗,并立即转送保健院求治 此时的BP？ 出了多少血？,做好了转诊准备否？,在转送途中经4个多小时,16时10分入院,患者神志不清 面色苍白 血压 0 该患者总出血量多少？,心率126次/分，较弱（T、R、P未测）,妇科 阴道可见不凝固 暗红色血液流出 多少血量？,阴道宫腔纱条填塞 宫颈光滑,宫口开大 1 指 宫底脐耻之间 宫口开大 1 指，宫腔纱条填塞如何做？,子宫如孕3个月大小，,宫底脐耻之间有可能？为什么？,R 输血 输氧 输液,并同时再一次行清宫术,术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织 第3次清宫：宫腔多大？出血多少？,并宫颈注射催产素10U，麦角,术中出血不多，术后阴道出血停止 术中出血多少？,神志已清醒 腹软 子宫平卧 轮廓清,输血800ml 血压已升100/70mmHg,继续给予抗休克和抗感染治疗,产床观察1小时后测血压105/70mmHg,17时40分送回病房观察 在产房观察了1小时30分,18时20分当班医师检查 回病房40分,一般情况差 失血性面容 神志清楚 休克仍未纠正，但未引起重视！,心肺正常 血压 90/60mmHg,留置导尿400ml清亮,20时 体温39.6 血压110/90mmHg,继续给予物理降温 以激素加维生素静滴,于凌晨3时测体温38.3，脉搏,呼吸稍快，心肺无异常,4时30分 患者吞服先锋霉素二片后,感到呼吸困难立即叫来当班医生,只见患者面色苍白，嘴唇发绀 即给输氧,脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素2/3支心内注射,并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效,于1998年7月18日5Am30分死亡。 入县级医院已13个20分死亡,用药情况：,分,输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；0.9%NS1000ml，,静滴；代血浆500ml，静滴；抗血纤针，加上液；加上液；,庆大霉针20单位，加上液；麻黄素加上液；催产素针10万单位，,加上液；5%SB250ml ，静滴；,98.7.17.4pm 30分,输血400ml；地米10mg，加静滴；催产素10单位；麦角，宫颈注射；,VK140mg加上液；止血敏2克，加上液；,分,输血400ml；10%GS500ml，静滴；,分,5%GNS500ml，静滴；,5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针 24万单位，加上液；,地塞米松，10mg，加上液；,5%GS500ml，静滴；VC 2克，输氧；,输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。,最后诊断 ： G3P2 孕22-1W 死胎稽留 宫内感染,DIC 产后出血 失血性休克,讨论问题：,1、主要诊断是什么？产后出血的原因是什么？,2、产后出血如何补充血容量？,3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可,否避免?为什么?,4、本病案处理关键时刻是什么？,应接受哪些教训？,保健院阶段分析如下：,保健院 实际入量为：,5%GS1500ml + 10%GS500ml + 0.9%NS1000ml,+ 代血浆500ml + 5%GNS1000ml，静滴；,输血800ml + 5%SB250ml ，静滴；,从上可见：液体总量为4750ml，,其中：GS 2000ml ；,GNS 1000ml；,NS 1000ml ；,仅输血 800ml,血容量补足没有？,A、出量多少：,1、休克指数 1260 大于,休克指数 2.0 25003500(50%70%),2、估计量,出血量？,县乡两级均未统计 也 未继续正确记录,尿量？只字未提 更未注意预防,B、入量如何进行 应为出量的 23倍,液体种类,与液量如何？,用药原则,入血量如何？,一、诊断,死胎稽留 DIC 产后出血 失血性休克,宫内感染 羊水栓塞不存在,二、死因,DIC 产后出血 失血性休克,三、关键,死胎稽留 DIC 失血性休克,三者的处理,四、教训,(一)术前,1、准备了解凝血功能、感染等情况；,2、用抗菌素；,3、宫颈准备；,4、不能在卫生院手术。,(二)术式,1、RU486+米索+用抗菌素；,2、RU486+丙酸睾丸酮或雌激素+米索+用抗菌素，,必要时清宫；,3、RU486+用抗菌素后，准血后，再刮宫。,(三)DIC 和 失血性休克 的处理问题,2、大余 彭桂英 滞产 宫缩乏力 产后出血,失血性休克 急性肾衰,彭29岁 农民，家距卫生院约1公里，家庭人均收入,100元/月。2000年初结婚，LMP为2000年3月8日，EDC为2000年12月15日，有早孕反应，孕4+月感胎动，整个孕期无异常，于孕7+月接生员产检1次，无异常。2000年12月3日下午3时左右，产妇感阵性腹痛，接生员检查，宫缩一般，宫口开大1指，12月4日傍晚，产妇感腹痛厉害，打电话请接生员来，经检查，宫缩好，宫口开大三指，留在产家等待接生。约22点多，自然破水，宫口开全，约23时05分产妇顺利娩出1男活婴，接生员处理脐带时，胎盘自然娩出，胎盘胎膜完整，会阴有裂伤，出血约有一大碗（400ml），未做任何处理。收拾干净后，重新垫,上草纸，此时为12月5日凌晨零时15分，产妇曾诉眼花，但接生员认为其昨晚未休息好，嘱早点休息，就回家了。其丈夫打工在外，产妇身边无人陪伴，大约2点多，产妇叔母抱新生儿来产妇房中，发现产妇呼之不应，产妇所垫草纸及棉被均被血浸透（估计出血1000ml以上），就叫来产妇婆婆、小姑，准备好后急送卫生院，此时为凌晨3时，入院时见产妇极度虚弱，BP45/30mmHg，面色苍白，呼吸微弱，神志由清楚转为昏迷不醒状，P150次/分，R33次/分，腹部平软，宫底脐下一指，阴道流血量稍多，色红，阴道裂伤，会阴裂伤，伤口处无明显活动性出血，宫颈无裂伤，血常规：Hb55g/L，WBC 13.61012/L，BPC 108109/L，BG“A”，出凝血时间BT 230，CT 3 ，诊断为：足月顺产，产后大出血，失血性休克，即予低右500ml，0.9%NS 2000ml，5%SB250ml，5%GS,1500ml，催产素10u ivgtt，多巴胺40mg，备血600ml（取血后,已输）ivgtt，建立三组输液通道，因血管塌陷，于4Am行静脉切开后输入。经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转，神志转清，立即行会阴缝合术。12月5日上午10时，产妇病情又出现变化，血压下降为0，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予0.9%NS250ml，多巴胺40ng ivgtt，5%GNS500ml加止血合剂 ivgtt，嘱备血1000ml（因要到中心血库取，未输）同时请院长、主任会诊，考虑有DIC可能，动员产妇家属转上级医院，12时左右由县医院120急救车接入县医院妇产科。入院时产妇呈失血性休克状态，即急输血1000ml(乡医院所备)，重新进行妇检见：宫底脐下一指，质中，宫颈无裂伤，阴道裂伤及会阴裂伤，已缝合，伤口有渗血，即拆开重新缝合，阴道有大量血块，考虑宫缩乏力，给予催产素肌注和静滴，同时输液抗休克治疗。12月5日晚6时产妇出现大量阴道流血，予纱块宫腔填塞治疗加缩宫剂。12月6日凌晨2时产妇再次大量阴,道流血（两次出血约700ml），予重新纱条加止血栓进行宫腔填塞（12h后取出），并大量催产素运用（共用量150u），同时又输血1200ml，输液总量达5150ml，因无尿（尿量约10ml）请院长及泌尿外科医师会诊后用速尿300mg、多巴胺80mg、立其丁10mg、胰岛素5U，西地兰。化验显示：Hb42g/L、WBC 14.61012/L，BT 1，CT 3、肌酐、尿素氮，用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg。12月7日，产妇全身浮肿，神清、尿少，2400ml，肌酐、尿素氮。控制输液量1625ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考虑急性肾衰，拟做血透，请血透医师会诊后认为产妇为出血性患者，而血透要肝素化，有可能引起再次出血，宜观察后进行，8日产妇仍尿少255ml，肌酐、尿素氮，仍用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg、输液1066ml，进行血透治疗一次，血透治疗后，产妇阴道流血量增多，超月经量，经用催产素后减少。9日，产妇血压上升,23/15kPa，肌酐，尿素氮，血常规，WBC 6.41012/L，输液1330ml，输血200ml，用速尿480mg，多巴胺20mg，尿量增至595ml，产妇腹泻水样便4次，进行对症治疗，10日产妇情况似有所好转，尿量840ml，输液1112ml，用速尿240mg，立其丁10mg，多巴胺20mg，下午出现气急，呼吸26次/分，经口服氨茶碱后好转，11日白天输液675ml，24小时尿量430ml。肌酐再次上升至700多，再次动员家属进行血透治疗，家属因经济问题不同意，下午5时，产妇自诉胸闷予西地兰等治疗，晚上10时，病情恶化，两肺闻及痰鸣音及干湿罗音。心前区闻及级杂音，考虑急性心衰，用西地兰、可拉明、咯贝林等抢救无效于12日凌晨1时15分死亡。,讨论问题：,1、产后出血的原因是什么？有DIC可能吗？,依据是什么？,2、产后出血如何补充血容量？,3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡,可否避免?为什么?,4、本病案处理关键时刻在哪几个时期？应接,受哪些教训？,分析：,彭桂英 女 29岁 新城镇 农民 提 示,当年初结婚 家距卫生院约1公里,LMP00.3.8.，EDC00.12.15.,整个孕期无异常症状，,3/12 15时左右，产妇感阵发性腹痛,接生员检查 宫缩一般 宫口开1指,4/12 傍晚(估计17时) 腹痛厉害 接生员,经检查 宫缩好 宫口开 3 指 潜伏期已超过27个小时,约22点多 自然破水 宫口开全 活跃期为5个小时,约23时05分 产妇顺利娩出1男活婴 二产程为1小时5分,处理新生儿脐带时，胎盘自然娩出 三产程为15分,胎盘胎膜娩完整，会阴有裂伤 总产程28个小时20分，为滞产,出血约有一大碗（400ml） 一大碗与400ml 相称吗？,一般为3倍！,未做任何处理 接生员知道否？,为何不处理？素质问题！,收拾干净后 重新垫上草纸,此时为12月5日凌晨零时15分 为产后1小时10分 应观察多少时间？,产妇曾诉眼花 但接生员认为 接生员知识基本不知,其昨晚未休息好 嘱早点休息 错过关键时刻！,就回家了 允许回家吗？,丈夫打工在外 无人陪伴 又 错过关键时刻！,大约2点多钟 此时为产后 3 小时余,来人发现产妇呼之不应，,所垫草纸及棉被均被血浸透,（估计出血1000ml以上） 1000ml以上+ 前面血量,估计超过 2000ml以上,就叫来产妇婆婆、小姑,准备好后急送新城卫生院 如何转诊？,3 时入院时极度虚弱 BP45/30mmHg 此时为产后 4 小时余,面色苍白，呼吸微弱,神志由清楚转为昏迷不醒状,P150次/分，R33次/分，腹部平软,宫底脐下一指，阴道流血量稍多,色红，阴道裂伤，会阴裂伤,伤口处无明显活动性出血 为何？,血常规：Hb55g/L，WBC 13.61012/L,BPC 108109/L BG“A”,出凝血时间 BT 230 CT 3,诊断为：足月顺产,产后大出血,失血性休克,即予低右500ml，0.9%NS 2000ml,5%SB250ml，5%GS1500ml 液体种类与量？,催产素10u ivgtt,多巴胺40mg 用药原则,备血600ml（取血后已输）ivgtt 入血量如何？Hb55g,建立三组输液通道，因血管塌陷，,于4Am行静脉切开后输入,经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转,神志转清，立即行会阴缝合术,12月5日上午10时，产妇病情又出现变化 此时如何处理，,为何不请上级？,血压下降为0，神志淡漠，,呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，,予0.9%NS250ml，多巴胺40ng ivgtt 用药原则,5%GNS500ml加止血合剂 ivgtt，,嘱备血1000ml（因要到中心血库取，未输）,同时请院长、主任会诊，考虑有DIC可能 有根据否？,动员产妇家属转上级医院，,中心卫生院阶段分析如下：,实际入量为：,入量： 0.9%NS 2250ml 5%SB 250ml, 5%GNS500ml 低右 500ml,5%GS 1500ml,小计：液体 4 000ml 血600ml,多巴胺40ng 40ng ivgtt,血容量补足没有？ Hb55g,A、出量多少：,1、休克指数 1504 5,大于 3 丢失量为 超过 3000ml,2.0 25003500(50%70%),2、估计量为 估计超过 2000ml以上,加上继续出血1个小时的量(血量稍多),故应超过 3000ml,该患者的入量应为6000ml9000ml,出血量？ 未继续正确记录,尿量？只字未提 更未注意预防,B、入量如何进行,液体种类,与液量如何？,用药原则,入血量如何？,C、卫生院又失去了良机：,3时入院上午10时 长达78个小时,12时左右120急接入县医院妇产科,此时为产后13小时余,入院呈为失血性休克状态,即急输血1000ml（新城医院所备）,妇检：宫底脐下 1 指 质中,阴道裂伤及会阴裂伤 已缝合,伤口有渗血 拆开重新缝合,阴道有大量血块 考虑宫缩乏力,给予催产素肌注和静滴,同时输液抗休克治疗,5/12晚6时产妇出现大量阴道流血 入县医院已6个小时,纱块宫腔填塞加缩宫剂 方法正确否,6/12凌晨2时又发生两次出血约700ml 入院已14个小时,重新纱条加止血栓进行 处理后8个小时,宫腔填塞（12h后取出） 方法当否 应如何处理？,并大量催产素运用（共用量150u） 有效吗 有必要吗,同时又输血1200ml,输液总量达5150ml，因无尿（尿量约10ml） 此后以急性肾功能衰竭,请院长及泌尿外科医师会诊后,用速尿300mg、多巴胺80mg、立其丁10mg,胰岛素5U 西地兰,化验显示：Hb42g/L、WBC 14.61012/L,BT 1，CT 3、肌酐、尿素氮,用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg,12月7日，产妇全身浮肿，神清、尿少，2400ml,肌酐、尿素氮,控制输液量1625ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，,考虑急性肾衰，拟做血透,请血透医师会诊后认为产妇为出血性患者,而血透要肝素化，有可能引起再次出血 若子宫切除后就安全了,宜观察后进行，,8日产妇仍尿少255ml，肌酐、,尿素氮，,仍用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg,输液1066ml，进行血透治疗一次，,血透治疗后，产妇阴道流血量增多，超月经量，,经用催产素后减少。,9日，产妇血压上升23/15kPa，,肌酐，尿素氮,血常规，WBC 6.41012/L,输液1330ml，输血200ml，,用速尿480mg，多巴胺20mg，尿量增至595ml,产妇腹泻水样便4次，进行对症治疗，,10日产妇情况似有所好转，,尿量840ml，输液1112ml,用速尿240mg，立其丁10mg，多巴胺20mg,下午出现气急，呼吸26次/分，,经口服氨茶碱后好转，,11日白天输液675ml，24小时尿量430ml,肌酐再次上升至700多,再次动员家属进行血透治疗,家属因经济问题不同意，,下午5时，产妇自诉胸闷予西地兰等治疗,晚上10时，病情恶化，两肺闻及痰鸣音及干湿罗音,心前区闻及级杂音,考虑急性心衰，用西地兰、可拉明,咯贝林等抢救无效于,12日凌晨1时15分死亡,最后诊断 :,G1P0 385W 头位 滞产 会阴裂伤,平产 宫缩乏力 产后出血 失血性休克,急性肾衰,讨论问题：,1、产后大出血的原因是什么？有DIC可能吗？,依据是什么？,2、产后出血如何补充血容量？,3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可,否避免?为什么?,4、本病案处理关键时刻在哪几个时期？应接受,哪些教训？,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,