上消化道出血病人护理1

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：白血病、再障、,ITP,尿毒症 ：,结缔组织病：,SLE,急性感染：,应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等,急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎,返回病因,最常见的病因,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,返回授课内容,临床表现,一、呕血、黑便,二、失血性周围循环衰竭,三、氮质血症,四、发热,五、血象,返回授课内容,临床表现,一、呕血、黑便,二、失血性周围循环衰竭,三、氮质血症,四、发热,五、血象,1,、是,上消化道出血的特征性,表现,2,、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3,、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4,、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现,一、呕血、黑便,二、失血性周围循环衰竭,三、氮质血症,四、发热,五、血象,1,、,是上消化道大出血最重要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在,10.7KPa (80mmHg),以下，呈休克状态；,4,、老年人死亡率高,临床表现,一、呕血、黑便,二、失血性周围循环衰竭,三、氮质血症,四、发热,五、血象,1,、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常。,3,、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续上升，,提示有继续出血或出血未停止,。,临床表现,一、呕血、黑便,二、失血性周围循环衰竭,三、氮质血症,四、发热,五、血象,1,、大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3,5,天；,2,、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现,一、呕血、黑便,二、失血性周围循环衰竭,三、氮质血症,四、发热,五、血象,1,、失血性贫血、正细胞正色素性,2,、出血,3,4,小时以上才出现贫血；,3,、出血,24,小时内网织红细胞即上升，如持续升高，,提示出血未停止,；,4,、出血后,2,5,小时，白细胞可达,10,20109 /L,，血止后,2,3,天恢复正常；,诊,断,思,路,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停止了吗,?,什么原因引起的出血,?,诊 断,一、排除消化道以外的出血因素,1,、排除来自,呼吸道出血,:,大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。,2,、排除,口、鼻、咽喉部出血,:,注意病史询问和局部检查,3,、排除,进食引起黑便,:,如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血,既往史,多曾有溃疡病 多有下腹部痛苦,肝,胆疾患病史 块及排便异常,或有呕血史。 病史或便血史。,出血先兆,上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或,痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便,出血方式,呕血伴柏油样便 便血,无呕血,便血特点,柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀,成形,无血块,.,多不成形,大量出,血时可有血块,失血量估计,失血量估计,出血是否停止的判断,1,、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；,2,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；,3,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续上升；,4,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,出血的病因诊断,1,、病史、体格检查、实验室检查,2,、胃镜,:,确诊手段，,推荐急诊胃镜检查,(24-48hr),3,、,X,线钡餐：一般在出血停止,1,周后进行,4,、其他,:,选择性动脉造影、放射性核素显像、,5,、剖腹探查,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血,-,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血,；,反复规律性腹痛、黑便或呕血,-,消化性溃疡并出血；,剧烈恶心呕吐后呕出鲜血,-,食管贲门撕裂症,出血的病因诊断,出血的病因诊断,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物,-,胃癌,寒战、发热、黄疸或胆道病史,-,胆道出血,返回授课内容,治 疗,治 疗,一、一般治疗,二、病情观察,三、补充血容量,四、止血,（一）药物止血,（二）器械止血：,三腔二囊管、,TIPS,、内镜下止血,一般治疗,1,、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅,2,、监测血压、脉搏,3,、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等,病情观察,1,、呕血与黑粪情况,2,、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况,3,、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量,4,、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,5,、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,补充血容量,1,、乐观补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压,2,、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。,3,、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于,90,100g/l,。,补充血容量,4,、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；,5,、补液量根据失血量决定,6,、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,1,、改变体位出现晕厥,血压下降,15,20mmHg,心率上升,10,次,/,分；,2,、收缩压,90mmHg(,或较基础下降,25%),3,、,Hb,70g/L,或,Hct,25%,紧急输血指征,:,止血药物,一、常规止血药,1,、孟氏夜,：为一碱性硫酸亚铁,Fe,4,(OH),2,(SO,4,),5,，常用,5,溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。,2,、去甲肾上腺素,：血管收缩剂，常以,4,8mg,加入生理盐水,100ml,中，口服、胃管或内镜下注入。,止血药物,3,、凝血酶,：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。,4,、止血敏,：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,5,、止血芳酸,：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,6,、维生素,K,1,：,为肝脏合成凝血因子,、,、,、,所必需的物质,止血药物,二、抑酸药,1,、,H,2,受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）,2,、质子泵抑制剂（,PPI,）,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,pH,对止血过程的影响,止血过程为高度,pH,敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 5.4,以下 血小板不能聚集及凝血,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,止血药物,三、,降门脉压药,1,、血管收缩药,-,垂体后叶素、加压素,2,、血管扩张药,-,硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3,、生长抑素,-,善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）,4,、心得安,（心率减慢,25,）,器械治疗,三腔二囊管,TIPS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(5070mmHg),优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,内镜治疗,硬化剂注射,皮圈套扎,硬化剂注射,+,皮圈套扎,优点,:,止血确实,可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症,:,局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机,:,大出血基本控制,患者基本情况稳定,套扎治疗,套扎治疗,硬化治疗,经颈静脉肝内门体分流（,TIPS,）,食管静脉曲张,TIPS,治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊,TIPS”,的概念。,适用于准备肝移植的患者,介入治疗,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（,PTO,）,是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,介入治疗,外科治疗,外科手术,适应症,:,内科治疗无效,应尽量避免,返回授课内容,1,体液不足,与上消化道出血有关,2,活动无耐力,与失血性周围循环衰竭、贫血有关,3,有受伤的危险,：创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、囊管阻塞气道、血液反流气管有关,护理诊断及医护合作性问题,1,一般护理 休息与体位；饮食的护理,(1),休息和活动 少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位。病情稳定后，逐渐增加活动量。轻症病人可少量活动，如上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。,护理措施,护理措施,(2),饮食护理 急性大出血者应禁食。禁食期间应保持热量补充，维持水、电解质平衡，乐观预防和纠正体液不足。少量出血,无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。进食时避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。,2,观察病情，及时配合抢救处理,（,l,）评估出血量：观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量，准确记录,24h,出入量。大便隐血试验阳性，提示出血量,5,10ml/d,；出现黑便表明出血量在,50,70ml,以上；胃内积血量达,250,300ml,时可引起呕血；一次出血量在,400ml,以下时，一般不引起全身症状；当失血量,1 000ml,，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。,护理措施,护理措施,（,2,）急性周围循环衰竭的抢救：动态观察生命体征、神志变化、面色，当病人出现头昏、无力、心悸、心动过速、血压下降时提示出血量大，有休克征象，应立即配合抢救处理。绝对卧床休息，取平卧双下肢抬高体位，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。迅速建立静脉通道，按医嘱补充血容量。加强巡视，防止输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿或再次出血。老年病人应在中心静脉压监测下调节输液速度与量。,（,3,）判断出血是否停止：病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。如出现下述情况提示继续出血或再出血：反复呕血或黑便次数增加，粪质稀薄，血色转为鲜红或暗红，肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经足量补液后未见明显改善或又恶化，经快速补充血容量，中心静脉压仍有波动。红细胞计数、血红蛋白与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。足量补液与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,护理措施,护理措施,（,4,）防治大出血后诱发肝衰竭：如肝硬化病人出现黄疸、腹水、肝性脑病提示有肝衰竭，由大出血后、休克、缺氧、贫血、蛋白丢失等加重了肝细胞损害引起。应按肝衰竭常规护理。,2,用药护理,使用垂体后叶素应注意观察头晕、胸部不适、恶心、面色苍白、腹痛、腹泻等不良反应。静脉滴注不宜过快，防止引起高血压、心律失常或心肌缺血等。因可诱发心肌梗死，禁用于冠状动脉粥样硬化性心脏病。使用奥曲肽注意观察呕血、便血量、频度、性质的改善情况，注意治疗初期可出现短暂的血糖下降情况。用药过程中严格控制静脉推注或滴注速度，速度过快易引起恶心、呕吐，必要时使用输液泵控制滴速。,护理措施,3,止血的护理,（,1,）冰水或冰盐水洗胃：插入胃管，病人取左侧卧位，每次灌入,10,14,冰水或冰盐水,250ml,后迅速抽出，直到血液被洗净，抽出液变清亮为止。出血停止后可留置胃管,24h,，观察出血情况。,护理措施,护理措施,（,2,）双气囊三（四）腔管压迫止血：插管护理：插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管通畅，向食管囊、胃囊充气、确定无漏气后抽尽囊内气体，分别作好标记备用。协助医生经鼻腔插管，确定插管成功后抽出胃内积血。先向胃囊注气约,150,200ml,，压力约,50mmHg,并封闭管口，使胃囊压迫胃底部的曲张静脉；然后向食管囊注气约,100ml,至压力约,40mmHg,并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。置管护理：导管留置期间，压迫,12,24h,，放气,15,30min,，并放松牵引。避免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。定时测量气囊内压力，以防压力不足而未能止血，或压力过高引起组织坏死。气囊压迫一般以,3,4d,为限，继续出血者可适当延长。拔管护理：出血停止,24h,后，放松牵引，抽出囊内气体，保留管道继续观察,24h,，无再出血即可拨管。拔管前口服石蜡油,20,30ml,润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。,4.,心理护理,首先安排病人卧床休息，保持安静。说明安静休息的意义，使病人消除紧张、恐惧心理。及时准确完成各种治疗抢救措施，以减轻病人的紧张情绪。大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。,护理措施,5.,知识缺乏的护理,根据病人文化水平及对疾病的了解程度，实行适宜的方法，如面对面讲解、使用宣扬手册等向其介绍有关预防上消化道出血的知识。如：引起上消化道出血的病因及诱因。饮食知识：应定时进餐，避免过饥、过饱；避免粗糙食物；避免刺激性食物；避免食用过冷、过热食物。戒烟、酒。避免服用对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲多美辛、激素类药物等。合理安排日常生活，避免劳累、精神紧张，保持乐观情绪。,坚持服药治疗溃疡病或肝病。,定期复查，如发现呕血、黑便时，立即到医院就诊。,护理措施,重点指导病人及家属识别黑便的方法以及正确测量脉搏，血压的技能，指导病人用药，观察药物的副作用，提高自我护理能力。指导病人识别与自身有关的诱发因素如劳累、生活无规律、长期紧张状态等。指导病人门诊随访：定期门诊复诊，如发现黑便、上腹剧痛可随时急诊,。,健康指导,The end!,