心指南解读与比较

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2016,最新中欧心衰指南解读与比较,主要内容,2016ESC,急慢性心衰指南更新要点,心衰定义、分类和诊断,预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议,慢性,HFrEF,心衰的治疗,急性心衰诊治,2016ESC,急慢性心衰更新要点,慢性心衰部分：,对于,LVEF,范围,40%-49%,的心力衰竭，提出了一个新的术语,HFmrEF,（,HF with midrange HF,）。将,HFmrEF,作为一个独立的组别有助于促进相关的研究，包括基本特征、病理生理以及治疗,对,HFrEF,、,HFmrEF,和,HFpEF,的诊断标准做了明确的推荐,基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程,推荐建议旨在预防或延缓明显的心衰，在出现症状前预防患者死亡,对,sacubitril/,缬沙坦的适应证做了推荐，该药是第一个,ARNI,（血管紧张素,-,脑啡肽酶抑制剂）类药物,修改了,CRT,的适应证,2016ESC,急慢性心衰更新要点,急性心衰部分：,随着急性心力衰竭相关研究，早期启动适宜 治疗的概念，已经确立了在急性冠脉综合征（,ACS,）中遵循“时间治疗”的方法,根据是否存在充血,/,低灌注情况，提出了综合诊断和治疗急性心力衰竭的新流程,主要内容,2016ESC,急慢性心衰指南更新要点,心衰定义、分类和诊断,预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议,慢性,HFrEF,心衰的治疗,急性心衰诊治,心衰的定义,心力衰竭,(,简称心衰,),是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力,(,活动耐量受限,),，以及液体潴留,(,肺淤血和外周水肿,),。,2014,中国心衰指南,心衰是一种临床综合征，其特征是由于心脏结构和,/,或功能异常，引起静息或负荷时心输出量减少和,/,或心内压力增高，从而导致的典型症状（如呼吸困难、踝部水肿和疲劳），也可伴有典型体征（如颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿）。,2016 ESC,心衰,指南,心衰的分类,2016ESC,心衰指南根据左心室射血分数（,LVEF,）将心衰分为,HFrEF,、,HFmrEF,和,HFpEF,，并对诊断标准做了明确的推荐。其中,HFmrEF,（,HF with midrange HF,），即,LVEF,范围,40%-49%,的心力衰竭。,2016ESC,心衰指南,心衰的分类,射血分数中间范围心衰,(HFmrEF),心衰分类增加了射血分数中间范围,(,EF 40-49%,),的心衰,(HFmrEF),HFmrEF,约占心衰群体的,10-20%,，与,HFrEF/HFpEF,相比，有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标记物特征,EF,40-49%,患者与,EF,50%,患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将,HFmrEF,作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法,慢性心衰的诊断,2012ESC,心衰指南强调按照生物标志物和超声心动图进行诊断；而,2016ESC,心衰指南强调了临床症状、,NT-proBNP,以及超声心动图在心衰诊断中的作用。新指南流程图中，对于疑诊心衰的患者首先要根据临床病史和临床症状体征、体格检查和心电图进行评估。,慢性心衰诊断流程,生物标记物,2016,年,ESC,指南强调,BNP,的水平可用于排除心衰,用于诊断急性或非急性心衰的,BNP,水平：,阴性预测值相似且偏高,(0.940.98),阳性预测值偏低,非急性心衰,(0.440.57),急性心衰,(0.660.67),BNP,的切点水平推荐用于排除心衰，而非确诊心衰,NT-proBNP,125,ng/L,BNP,35,ng/L,排除非急性心衰的,BNP,切点水平,生物标记物,NT-ProBNP,显著升高有助于临床诊断,2014,年中国心衰指南（,I,类推荐，,A,级证据）显著升高一般指切值的,4,倍。,NT-ProBNP+,临床诊断，提升诊断效率,排除急性心衰,最优截断值,所有年龄患者,300 ng/L,确认急性心衰,最优截断值,50,岁 患者,450 ng/L,50-75,岁 患者,900 ng/L,75,岁 患者,1800 ng/L,主要内容,2016ESC,急慢性心衰指南更新要点,心衰定义、分类和诊断,预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议,慢性,HFrEF,心衰的治疗,急性心衰诊治,主要内容,2016ESC,急慢性心衰指南更新要点,心衰定义、分类和诊断,预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议,慢性,HFrEF,心衰的治疗,急性心衰诊治,HFrEF,治疗,流程,HFrEF,治疗,具体药物推荐,2016ESC,指南：积极推荐应用,ACEI,、,受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂,(MRA),：,除,受体阻滞剂外，,ACEI,也被推荐应用于症状性,HFrEF,患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险,除,ACEI,外，,受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性,HFrEF,患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险,对于经,ACEI,和,受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的,HFrEF,患者，推荐使用,MRA,，以减少心衰住院和死亡风险,对于存在充血体征和,/,或症状的患者，推荐使用利尿剂以改善症状和运动能力（,I,，,B,）、降低心衰住院风险（,IIa,，,B,）,2014,中国心衰指南推荐慢性,HF-REF,的,基本治疗方案“金三角”,抑制醛固酮的有害作用，,对心衰患者有益,醛固酮受体拮抗剂,ACEI,是心衰的基石和首选药物,不能耐受,ACEI,的患者可选用,ARB,ACEI(,或,ARB),症状较轻或得到改善后应尽快,使用，能改善患者预后,受体阻滞剂,金三角,HFrEF,治疗,具体药物推荐,2016ESC,指南：对于,HFrEF,患者,受体阻滞剂与,ACEI,应不分先后，同时启动,：,ACEI,、,受体阻滞剂、,MRA,可提高患者的生存率，推荐用于所有,HFrEF,患者的治疗,根据患者的临床状况酌情使用利尿剂,ACEI,和,受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为,HFrEF,，即可开始联用,ACEI,与,受体阻滞剂,无证据支持在,ACEI,之前起始,受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动,HFrEF,治疗,具体药物推荐,2014,中国指南推荐应用,MRA,更加积极,：,尽早开始用：“黄金搭档”后，可立即加用,ACEI,和,阻滞剂达目标剂量前，就可加用，只要没有禁忌症：血肌酐清除率,30ml/min,，血钾,5mmol/l,级、,EF35%,患者均可加用,HFrEF,治疗,新药推荐,2016ESC,指南：其它治疗,HFrEF,患者的药物,慢性有症状性,HFrEF,不推荐药物,对于大部分慢性心衰患者，目前无证据支持使用他汀作为起始治疗药物有获益,除了房颤患者，无证据证明口服抗凝药较安慰剂和阿司匹林有明显获益,对于不伴,CAD,的,HF,患者，抗血小板治疗无明显获益，反而可能有胃肠道出血风险,不推荐肾素抑制剂作为,ACEI,或,ARB,的替代治疗,慢性有症状性,HFrEF,不推荐药物,HFrEF,治疗,器械治疗推荐,2016ESC,急慢性心衰诊治指南,HFrEF,治疗,器械治疗推荐,2016ESC,急慢性心衰诊治指南,主要内容,2016ESC,急慢性心衰指南更新要点,心衰定义、分类和诊断,预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议,慢性,HFrEF,心衰的治疗,急性心衰诊治,需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和,/,或易感因素,(,CHAMP,),，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗,C,.,急性冠脉综合征,H,.,高血压急症,A,. (,严重,),心律失常,M,.,急性机械并发症,P,.,肺栓塞,对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间在起病初始阶段，需提供循环支持和,(,或,),通气支持，防止患者出现心源性休克和,(,或,),通气障碍,2016ESC,心衰指南：急性心衰,急性心衰临床评估内容,首次就医紧急阶段评估,：,1.,循环状态,2.,呼吸状态,3.,识别引起急性心力衰竭的病因,急性心衰患者初始管理,基于症状的临床评估方法,1.,是否存在肺和外周淤血：“湿”,or,“干”,2.,是否存在外周低灌注：“暖”,or,“冷”,3.,血压大于还是小于,90mmHg,4.,是否存在低血容量,谨记，低灌注不等同于低血压，但低灌注往往伴随着低血压,根据是否存在充血和,/,或低灌注,急性心衰患者的临床情况,干和湿：,反应肺淤血,暖与冷：,反应组织灌注,急性心衰早期根据临床情况的处理流程,2014,中国心衰指南：急性心力衰竭处理流程,急性心衰,体位、吸氧、镇静,静脉用,襻利尿剂,，,毛花甙,Ca,收缩压,90 mmHg,且无禁忌证,血管扩张药物,低心压、低心排出量、低灌注,正性肌力药物,仍显著低血压或心原性休克,血管收缩药物,判断血压、血氧、尿量情况,低血压：调整药物，漂浮导管，主动脉内球囊反搏，心室机械辅助装置,低氧：吸氧，无创通气，有创通气,少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤,血管扩张药物的应用,药物种类：,硝酸酯类（,a,类，,B,级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者,硝普钠（,b,类，,B,级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者,重组人,BNP,（,a,类，,B,级）,推荐用于急性失代偿性心力衰竭,血管扩张药物的应用,rhBNP,VMAC,和,PROACTION,研究,：临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰,ASCEND-HF,试验,：病死率和肾功能损害质疑,主要复合终点30天死亡和再住院率两组无显著差异（10.1%：9.4%），全因死亡率亦无增加或减少,奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰剂组相比，统计学上无显著差异,奈西立肽应用未见肾功能恶化,迅速纠正血流动力学紊乱,改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态,逆转心脏重塑进程,扩张血管,降低前后负荷,利尿排钠,降低容量负荷,拮抗神经内分泌 过度激活,无正性肌力和,正性心率作用,阻抑心脏纤维化,基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外,基质降解,全面启动心脏保护,抑制纤维母,细胞胶原合成,基因重组人脑利钠肽的药理作用,2012ESC,急慢性心衰诊断治疗指南推荐,1,ACC/AHA2013,成人心衰,诊断和治疗指南推荐,2,2014,年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐,3,权威指南,推荐（,IIa,B,）,rhBNP,指南推荐,小结,对于,LVEF,在,40-49%,的心衰患者，推荐了一个新术语,LVEF,中间值的心衰（,HFmrEF,）,对于三类心衰的诊断标准，提出了明确的推荐,根据心衰概率评估，提出了诊断非急性心衰的新流程,推荐在症状出现前预防和延缓明显心衰的发展或预防死亡,推荐了一个新药：,LCZ696,治疗慢性,HFrEF,修改了心脏再同步化治疗（,CRT,）的适应症,急性心衰诊治有新流程、新理念,Thank you,！,