心脏起搏器临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏起搏器的临床应用,同济医院心内科,心脏活动,电活动,机械活动,电活动是机械活动的基础,机械活动是电活动的目的,心脏起搏器的最佳适应证,电活动异常,机械活动正常或基本正常,传统适应证,二度II型以上AVB,SSS,血流动力学异常的表现,症状性心动过缓,其它适应证,必须使用某些药物，而该药可导致心动过缓,颈动脉窦高敏,严重的血管迷走性晕厥（心脏抑制型）,双束支阻滞,起搏器类型,临时起搏器,体表,心内膜,永久起搏器,永久起搏器的组成,脉冲发生器,电 极,NBG起搏器五位字母代码命名,位置 ,功 起搏 感知 反应 程控、频率 抗心动过,能 心腔 心腔 方式 应答、遥测 速、除颤,代 O O O O O,码 A A I P P,字 V V T M S,母 D D D C D,R,永久起搏器类型,单腔起搏器：AAI、VVI,双腔起搏器：VDD、DDD,三腔起搏器：CRT,四腔起搏器：CRT,起搏器选择原则,SSS无AVBAAI,AVB无SSSVDD、DDD,SSS + AVBDDD,AVB+房性心律失常VVI,起搏器重要参数可程控,起搏频率,感知灵敏度：1.5-2.5mv(V),0.5-1.5mv(A),A-V间期,电极放置途径,临时,体表电极,股静脉和锁骨下静脉穿刺,心内膜,永久,头静脉切开,锁骨下静脉穿刺,心室电极定位不可程控,X线：右室心尖部伞状,室间隔螺旋,心腔内心电图：rS或RS型，ST上抬4-6mv,电极参数,阈电压：4mv,心房电极定位不可程控,X线：右心耳J型电极(10-1点),心腔内心电图：P波振幅高大、双向，P-R段明显上抬,电极参数,阈电压：2.5mv,脉冲发生器和电极参数比较,脉冲发生器 电 极,起 搏 输出电压 阈电压,感 知 感知灵敏度 R波、P波高度,起搏心电图VVI,钉样信号后紧跟宽大畸形QRS波,自身心率较快时无起搏， 自身心率较慢时起搏,钉样信号脉冲信号：II导联较清楚，与QRS主波反向,呈不典型CLBBB图型,起搏心电图AAI,钉样信号后紧跟起搏 P 波和正常下传的QRS波,自身心率较快时无起搏， 自身心率较慢时起搏,V1导联起搏 P 波呈负向,DDD有四种工作模式,心房率不慢，A-V较短VAT,A-V较长，无AVBAAI,心房率慢+AVBDDD：P波和QRS波之前各有一个钉样信号,VVI/心室起搏的缺点,起搏器综合征：丧失房室顺序收缩, 左右心室收缩不同步，CO下降,心功能不全：左右心室收缩不同步,Af,丧失房室顺序收缩，心房压,室房逆传，落入心房易颤期,AAI优于VAT、DDD和VVI,起搏器选择原则,SSS无AVBAAI,AVB无SSSVDD、DDD,SSS + AVBDDD,AVB+房性心律失常VVI,MVP心室起搏最少化,AAI、DDD替代VVI,VVI减慢心率，纯保护作用,无永久AVB，延长A-V间期AAI,自动搜索A-V间期,生理性起搏,维持适当的心率,合适的房室顺序：AAI/DDD替代DDD/VVI,频率变时功能：频率应答,左右心室同步：高位室间隔起搏、双心室起搏替代右室心尖部起搏,起搏器功能障碍,感知功能障碍：R/P与感知灵敏度,感知过敏（误感知）,感知不良,起搏功能障碍,阈电压与输出电压,电极脱位：有钉样信号，无P/QRS,电能耗竭：频率减慢或全无,起搏器并发症,多见于VVI,起搏器综合征：丧失房室顺序收缩, 左右心室收缩不同步，CO下降,Af,丧失房室顺序收缩，心房压,室房逆传，落入心房易颤期,PMT,囊袋感染、囊袋血肿、心脏穿孔,起搏器治疗进展,慢性收缩性心功能不全,肥厚型梗阻性心肌病,CRT/CRT-D Cardiac Resynchronization Therapy-ICD心脏再同步化治疗,慢性收缩性心功能不全,发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相似,年 龄 增 长,慢性心衰发生危险,2 %,10 %,CHF的发病率随年龄增长而明显增加,寿命延长，老年性心脏病增加,高血压、糖尿病、冠心病等增加,心肌梗死患者的生存率上升,慢性心衰患者的生存率上升,慢性心衰患者正在不断增加,慢性心衰: 比大多数癌症危害更大!,Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001, 3(3): 315,随访时间（月）,随访时间（月）,累计生存率,女性,男性,乳房癌,心梗,肠癌,子宫癌,心衰,肺癌,心梗,膀胱癌,前列腺癌,肠癌,心衰,肺癌,慢性心衰的治疗,药物：ACEI/ARB、-B、醛固酮拮抗剂、利尿剂、强心剂等,非药物：CRT、干细胞移植、心脏辅助装置、人工心脏、心脏移植等,2006 年中国CRT类适应证,缺血性或非缺血性心肌病,充分抗心衰药物治疗后，心功能为级或不必卧床的级,窦性心律,LVEF35%,LVEDD55mm,QRS波120ms伴心脏不同步,CRT患者存在的电-机械活动异常,P R 间期延长，左室收缩滞后，舒张期二尖瓣返流或左房提前收缩，左室充盈不够,左右心室不同步，室间隔矛盾运动,使心衰雪上加霜,CRT治疗慢性心衰的机理,缩短PR间期，减少舒张期返流,纠正左、右心室收缩不同步,改善房室间、左右室间及左室内收缩不同步雪中送炭,心室收缩不同步的评价,ECG：QRS波增宽,UCG：尚无统一指标,室间不同步: 脉冲多普勒:室间机械延迟(IVMD)-QRS起点到主、肺动脉瓣血流频谱起始时间差40ms; 组织多普勒成像：室间隔和右室游离壁收缩达峰时间差,室内不同步:M超:间隔-后壁运动延迟(SPWMD)130ms; 组织多普勒成像: 左室不同节段收缩达峰时间差; 组织同步化成像(TSI):不同颜色代表不同的收缩达峰时间，红色代表该区域收缩不同步,CRT术后近期观察指标,ECG：QRS波变窄,UCG：心室收缩不同步改善,CRT术后远期观察指标,LVEF,LVEDD,临床症状（心功能）,6分钟步行距离,CS造影右前斜,CS造影后前位,CS造影左前斜,术后右前斜,术后后前位,术后左前斜,围手术期注意和护理,术前避免或停用阿司匹林/华法林等,术中囊袋仔细止血,术后囊袋引流情况，2-3天后拔引流条,术后1kg沙袋压迫6-8小时后，0.5kg沙袋间断压迫2-3天,心电监护24小时,休息为主，可下地行走，避免术侧上肢过度用力和大幅度活动,术后根据UCG程控合适AV和VV间期,预防使用抗生素，术后7-10天伤口拆线,2006 年中国CRT 类适应证,缺血性或非缺血性心肌病,充分抗心衰药物治疗后，心功能为级或不必卧床的级,窦性心律,LVEF35%,LVEDD55mm,QRS波120ms伴心脏不同步,CRT经典适应证衍生的情况,适合CRT的患者均应考虑CRT-D?,房颤患者如何,QRS波正常者如何,心功能、级如何,2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南(CRT/CRT-D),I类：EF 35%、QRS120ms、窦律、NYHA III或理想药物治疗后能活动的NYHA IV级,IIa类：EF35%、QRS120 ms 的房颤患者或经常需要心室起搏的心衰患者,CRT用于心功能、级的心衰,2008年 REVERSE研究(JACC),2009年REVERSE欧洲亚组(Eur Heart J),2009年MADIT-CRT研究(N Engl J M),小 结,预防性CRT-D治疗可以降低无或仅有轻微症状、QRS波增宽的缺血型或非缺血型心肌病心衰的风险,A,危险因素,缺血,高血压,糖尿病,B,心脏功能不全,C,心衰,D,难治性心衰,标准心衰治疗,特殊治疗措施,纠正危险因素,CHF: 不断进展的疾病状态 !,早期干预可能获益更大,CRT/CRT-D总结,具有经典适应证者应积极考虑CRT!,适合CRT的患者均应考虑CRT-D?,房颤患者如何!,QRS波正常者如何?,心功能、级如何?,治疗肥厚型梗阻性心肌病,VVI,左、右心室同步收缩变成不同步收缩,化学消融更佳,谢 谢 ！,