哮喘合并冠心病、高血压病例分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,哮喘治疗案例2,1,目录,患者基本信息,治疗方案分析,病程记录（SOAP）,患者教育,2,患者基本信息,刘某，女，75岁，体重62kg。,主因“间断咳嗽，喘憋10余年，加重2周”入院。,现病史：患者10余年前出现咳嗽、咳痰，痰为白粘痰，量较多，多于受凉、感冒后加重，伴轻度喘憋，每年发作1-2次，经抗炎、平喘等治疗后可缓解。01年因喘憋加重住院于我科行支气管舒张试验阳性，确诊支气管哮喘，后经解痉、平喘治疗好转后出院。后患者间断出现咳嗽、咳痰症状，多于遇冷空气、刺激性气味、季节变化时发作。近3年余间断因咳嗽、咳痰、喘憋加重入住我科，予抗炎、抗感染、平喘、化痰等治疗后好转。1年余前于我院行胸部CT检查诊为“支气管扩张”，规律使用沙美特罗氟替卡松（舒利迭）吸入治疗，喘憋发作次数减少，每年住院1-2次。2周前劳累后出现咳嗽、咳黄痰，痰多易咳出，伴有活动后喘憋，休息数分钟后好转，且有双下肢水肿，自行服用头孢类药物后痰量减少、喘憋症状稍好转。近几日尿量较前减少，体重未见减轻。现为一步诊治收入我院。,3,患者基本信息,既往史：幼时曾患肺炎，陈旧性肺结核病史50余年。冠心病及高血压病史20余年，血压最高150/70mmHg，目前口服硝苯地平控释片(拜新同)30mgqd，血压控制尚可。泪囊鼻腔吻合术、子宫切除术病史近30年。骨性关节炎病史16年，已行手术治疗。否认糖尿病、肾病等慢性病病史，否认肝炎病史。,家族史：无特殊,伴发疾病及用药情况：,冠心病及高血压病史20余年，血压最高150/70mmHg，目前口服硝苯地平控释片(拜新同)30mgqd。,过敏史：对磺胺类药物过敏。,4,患者基本信息,入院诊断：,支气管扩张合并感染,支气管哮喘急性发作,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病（药物控制后极，极高危）,子宫切除术后,双膝骨关节炎 右膝关节术后,陈旧性肺结核,5,初始治疗分析,疾病诊断支气管哮喘,分期急性发作期（两周前突发咳嗽、咳痰，活动后喘憋）,严重程度分级中度（活动后喘憋，血气分析（未吸氧）：pH7.41，PCO245mmHg，PO265mmHg，SO2%93%）,6,伴心血管疾病的哮喘,老年，合并高血压和冠心病,哮喘合并冠心病机制：哮喘：变态反应性炎症 多种大量炎症细胞 多系统多器官的过敏反应 血循环和心脏局部肥大细胞释放的介质均可参及心血管变化,哮喘并发高血压可能机制：,哮喘患者受体功能抑制，受体功能亢进,糖皮质激素所致药源性高血压,低氧血症代偿反应,心肌动力过度，心排血量增多，外周血管阻力增加,7,入院后主要治疗药物,2mg tid,1mg tid,8,问题 1,二羟丙茶碱注射液0.25g +0.9%氯化钠注射液 100ml bid ivgtt,说明书中明确以5%或10%葡萄糖注射液稀释。原因：二羟丙茶碱碱性较强，对静脉血管有刺激作用，人体不耐受，所以用糖有中和作用。,二羟丙茶碱氯化钠注射液是使用生产工艺做成可以直接输注的产品，临床上直接使用即可，规格为100ml，而本品为2ml，使用时需要稀释，为减少对血管刺激，应使用糖水稀释。,9,问题 2,二羟丙茶碱和沙丁胺醇合用时，可增加松弛支气管平滑肌作用，可能增加不良反应。,二羟丙茶碱可增强异丙托溴铵的支气管扩张作用。,二羟丙茶碱不适用于哮喘急性发作。, 将二羟丙茶碱换作多索茶碱，及其他合用药物无相互作用，松弛支气管平滑肌作用较强，有镇咳作用，不良反应较少。,10,问题 3,哮喘患者中10%30%不能耐受阿司匹林，口服阿司匹林后12h发生鼻炎和哮喘症状（阿司匹林哮喘），女性多见。,对阿司匹林服用有禁忌但心血管疾病较重者可选用噻氯匹定（抵克力得）或血小板糖化蛋白IIb/IIIa受体阻断剂。,11,Day 1,S:患者主诉间断咳嗽，喘憋10余年，加重2周。神清，精神可。,O:体格检查：体温：36.5，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分 血压：175/70mmHg。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，左肺可闻及吸气相湿啰音，未闻及明显哮鸣音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双下肢轻度可凹性水肿。,A:入院查体初步诊断为支气管哮喘，支气管扩张合并感染，伴有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，完善血、尿、便常规，生化20、电解质分析、血沉、心电图、胸片等检查。,12,药物治疗分析,支气管扩张剂：速效2激动剂沙丁胺醇0.5ml tid 雾化吸入,吸入糖皮质激素普米克令舒 2mg：4ml雾化吸入tid,白三烯调节剂孟鲁司特钠 10mg qn po,抗胆碱能异丙托溴铵 0.5mg：2ml雾化吸入tid,抗感染头孢他啶2g bid，依替米星0.3g qd ivgtt 咳黄痰，支气管扩张合并感染,祛痰氨溴索,茶碱类二羟丙茶碱,13,Day 2,S:患者主诉咳嗽、喘憋较前稍好转，夜间偶有刺激性干咳。,O:体温：37，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分，血压：130/60mmHg。双肺呼吸音粗，左肺可闻及吸气相湿啰音，未闻及明显哮鸣音。双下肢轻度可凹性水肿。血气分析（未吸氧）：pH7.41，PCO245mmHg，PO265mmHg，SO2%93%，HCO3-28.5mmol/L；血常规：WBC7.31109/L，NE64.22%，Hb120.5g/L，Plt213109/L；急诊八项：Na+146.9mmol/L，Cl-：113.3mmol/L，血糖：7.94mmol/L，钙：2.09mmol/L，余正常。胸片回报：左上肺陈旧病变，合并左上肺支扩。,A:考虑患者支气管扩张合并感染，并诱发支气管哮喘急性发作诊断明确。目前患者血糖略升高，但患者否认糖尿病史，入院前未用激素，考虑可能是感染引起的应激反应所致，暂不予处理。,P:继续目前治疗方案。,14,Day 3,S:患者主诉喘憋好转，咳嗽、咳痰减少。,O:体温：36.3，血压：140/70mmHg。双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，双肺未闻及明显哮鸣音。心率78次/分，律齐。双下肢不肿。,辅助检查：病毒学检查：乙肝：HBsAg（-），抗HIV、抗HCV、TPHA均阴性；免疫8：正常；降钙素原：0.1ng/ml；尿常规正常；痰找抗酸杆菌：阴性。,A:经抗感染、平喘化痰治疗后症状较前稍好转。,P:继续目前治疗方案。,15,Day 6,S:患者主诉间断出现头晕，发作时偶伴视物旋转，傍晚时明显今晨头晕稍减轻，咳嗽、咳痰减少，近几日咽哑。,O:测血压为120-130/60-70 mmHg。体温：36.3，血压：170/80mmHg，,左上肺可闻及湿啰音，范围较前缩小，双肺未闻及明显哮鸣音。生化20：总蛋白 57.9(G/L)，白蛋白 34.6(G/L)，钙 1.90(mmol/L)，白蛋白/球蛋白 1.48，余基本正常；感染三项：嗜肺军团菌抗体IgM 0.3，嗜肺军团菌抗体IgG 0.5，肺炎支原体抗体 1:20，肺炎衣原体抗体 0.08。,A:患者近几日晨起血压偏高，需强化降压治疗，并24小时动态血压监测了解全天血压波动情况。述间断头晕，偶伴视物旋转，及转头相关，病史诉既往存在颈椎退行性病变，考虑头晕及颈椎病相关，可完善相关检查以明确。,P:加用氯沙坦钾片（科素亚）50mg qd口服联合降压治疗，雾化吸入中的布地奈德（普米克令舒）减量至2ml。,16,Day 10,S:患者主诉昨日停用雾化治疗后夜间咳嗽、喘憋加重，无发热，咳白粘痰增多。,O:体温36.7，血压：150/80mmHg。双肺呼吸音粗，左上肺可闻及湿啰音，双肺可闻及哮鸣音。心率80次/分，律齐。,辅助检查：生化中LDL为2.96mmol/L，颈动脉超声回报：双侧颈总动脉内中膜增厚，右侧颈总动脉远心端、膨大处硬斑，左侧颈总动脉膨大处硬斑。,A:糖皮质激素减量后患者状况不稳定，再加用，加用药物稳定动脉斑块。,P:再次将布地奈德（普米克令舒）加量至4ml；同时加用辛伐他汀（舒降之）20mg qn口服治疗。,17,Day 11,S:患者主诉喘憋及咳痰症状好转。,O:体温：36.5.血压：140/70mmHg。双肺呼吸音粗，左上肺可闻及湿啰音，双肺未闻及明显哮鸣音。心率72次/分，律齐。,A:患者血压控制欠佳，调整降压药物服用时间，继续关注血压变化。,P:晨起服用硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd，下午服用氯沙坦钾片（科素亚）50mg qd。,18,Day 13,S:患者主诉咳嗽及喘憋好转，咳痰减少，仍有间断头晕、头痛。,O:体温：37.0。血压：130/60mmHg。双肺呼吸音粗，左上肺可闻及湿啰音，双肺未闻及明显哮鸣音。心率76次/分，律齐。,辅助检查：颈椎核磁回报：颈椎退行性改变，C2/3-C5/6、C7/T1椎间盘后突，C6/7椎间盘右后突。,A:颈椎核磁回报存在退行性改变，可请脊柱外科会诊协助诊治，并完善经颅多普勒超声检查了解有无脑供血不足引起头晕的可能性。继续监测血压变化。,P:继续目前治疗方案。,19,Day 14,S:患者未诉特殊不适，病情平稳。,O:体温：36.3。血压：135/60mmHg，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分。,双肺呼吸音粗，左上肺可闻及湿啰音，双肺未闻及明显哮鸣音。心率70次/分，律齐。,A:患者喘憋好转，咳嗽、咳痰减轻，血压控制情况可，准予今日出院。,P:出院后继续服用降压药，进行抗栓和稳定斑块治疗，控制哮喘。,20,出院带药,硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd（晨起） po；,氯沙坦钾片(科素亚)50mg qd(下午) po；,阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po；,辛伐他汀（舒降之）10mg qn po；,孟鲁司特钠（顺尔宁）10mg qn po；,沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250）1喷/次，bid。,（选择性长效（12小时）2肾上腺素受体激动剂 + 糖皮质激素）,21,患者教育,哮喘在急性发作时可能会危及生命，必须遵从医嘱按时服药，达到并维持哮喘症状控制，减少疾病未来风险。,避免或减少接触室内外过敏原病毒感染污染物、烟草、烟雾、药物等危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。,吸入激素类药物后，必须漱口，以防止可能发生的不良反应（如咽痛、声嘶等）。,沙丁胺醇（万托林）是急性发作时的首选药物，只在需要时使用；而其余的药物需要规律的、按时的服用，达到控制和预防哮喘发作的目的。,22,参考文献,1 2014 GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention.,2 中国支气管哮喘防治指南(基层版).中国实用内科杂志, 2013,33(8):615-622,3支气管哮喘控制的中国专家共识.中华内科杂志,2013,52(5):440-443,23,THANKS!,24,