咳嗽变异性哮喘中医诊疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,9/20/2024,1,咳嗽变异性哮喘（CVA）,中医诊疗,9/20/2024,2,内 容,背景：超过30的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘 (CVA),咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘,定义、发病机制、诊断,西医常规治疗应及早给予抗炎治疗,CVA中医病机探讨、辨证分型、辨证论治,临证体会,9/20/2024,3,常见慢性咳嗽的病因,咳嗽变异型哮喘（CVA）,鼻后滴流综合征（PNDS）,嗜酸细胞性支气管炎（EB）,胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南,2005,咳嗽变异,性,哮喘（CVA）,上气道咳嗽综合征,（,UACS，又称PNDS）,嗜酸细胞性支气管炎（EB）,胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南,2009,9/20/2024,4,中国高达,33.3%,的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致,刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425,22%,20.3%,24.4%,33.3%,0,5,10,15,20,25,30,35,咳嗽变异性哮喘,n=41,鼻炎/鼻窦炎,n=30,胃食管返流性咳嗽,n=25,其他,n=26,慢性咳嗽病因频率分布（%）,n=123例次,慢性咳嗽定义为8周,9/20/2024,5,30%,咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘,Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要,咳嗽变异性哮喘,典型哮喘,30%,37%,间歇喘鸣,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘,9/20/2024,6,内 容,背景：超过30的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘 (CVA),咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘,定义、发病机制、诊断,西医常规治疗应及早给予抗炎治疗,CVA中医病机探讨、辨证分型、辨证论治,临证体会,9/20/2024,7,咳嗽的诊断及治疗指南（2009版） 咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状,定义,一种特殊类型的哮喘,，,咳嗽,是其,唯一,或,主要,临床表现无明显喘息、气促等症状或体征，但有,气道高反应性,。,典型症状,刺激性干咳,咳嗽通常比较剧烈，,夜间,咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413,9/20/2024,8,发病机制,阈值假说,炎症假说,9/20/2024,9,阈值假说,气道缩窄程度,：,当气流流经狭窄的气道，气流振动所发出声音称为喘鸣。当气道缩窄程度尚未达到引起气流振动的时候，出现的症状主要是咳嗽,病变部位,：,CVA主要是大气道改变，由于大气道咳嗽受体丰富，所以表现以咳嗽症状为主。而典型的哮喘炎症部位除大气道外还包括周围气道，所以除产生咳嗽症状外，还出现喘息及呼吸困难症状,咳嗽阈值,CVA患者的慢性非特异气道炎症主要存在于大气道。气道粘膜表面损伤，迷走神经末梢感受器暴露并易被激惹，导致气道上皮下咳嗽受体阈值降低,由于气道高反应性程度较轻的缘故，导致喘息阈值增高，受到外界刺激后容易出现咳嗽症状而不是喘息症状,9/20/2024,10,0.1,1.0,10,100,1000,乙酰甲胆碱（mg/ml),AHR,气道阻力,CA,CVA,正常人,喘息发作阈值,激发试验（）,气道反应性曲线,9/20/2024,11,典型哮喘和CVA患者具有共同的气道炎症改变,炎症细胞,肥大细胞,嗜酸粒细胞,淋巴细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,结构细胞,气道上皮细胞,平滑肌细胞,气道内皮细胞,纤维母细胞和肌成纤,维细胞,气道神经细胞,炎症介质,趋化因子,半胱氨酰白三烯,细胞因子,组胺,一氧化氮,前列腺素,效应,支气管痉挛,血浆渗出,粘液分泌,气道反应性增高,气道重塑,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention， 2006,9/20/2024,12,CVA的诊断标准,咳嗽的诊断及治疗指南（2009版）,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性或PEF变异率20,支气管扩张剂治疗有效,排除其它原因引起的慢性咳嗽,9/20/2024,13,诊断程序,2009版指南（变化）,1.可让患者,先进行通气功能+激发试验,检查,如气道高反应性,阴性,再行,诱导痰,检查。,2.在诊断程序中亦将,诊断性治疗,(经验治疗)作为一个选择。,9/20/2024,14,CVA的西医治疗,CVA治疗原则及支气管,哮喘,治疗,相同,。,大多数患者吸入小剂量,糖皮质激素,联合,支气管舒张剂,（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，必要时（很少）可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。,治疗时间不少于,8周,。,有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，,但观察例数较少。,咳嗽的诊断及治疗指南（2009版）,9/20/2024,15,内 容,背景：超过30的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘 (CVA),咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘,定义、发病机制、诊断,西医常规治疗应及早给予抗炎治疗,CVA中医病机探讨、辨证分型、辨证论治,临证体会,9/20/2024,16,在中医传统著述中, 没有及 CVA 完全相对应的病名记载。对于本病的病因、病机及治疗法则均处在探索中 。,从该病的发生、发展所表现出的临床证候特点分析, 众医家大多将其分属于“咳嗽”、“哮病”、 “痉咳”、“喘证”、 “肺痹”、“肺痿”、 “咽源性咳嗽”等疾病范畴论治。,9/20/2024,17,咳嗽变异性哮喘CVA的病机探讨,外因：外邪侵袭( 风、寒、燥、火等六淫),以风邪为主，常及寒邪相合,内因：多见于先天禀赋不足，或后天脏腑阴阳失衡，,津液运化失常，凝而为痰，内伏于肺。,外因作用于内因，外邪侵袭，痰伏于内，遇新邪引动而触,发，刺激气道，使肺失宣降，肺气上逆及气道挛急而作。,主要病机：,风,邪犯肺，肺气失宣，气道挛急,9/20/2024,18,风邪犯肺是 CVA 的主要病因,核心症状：咳嗽阵作、咽痒则咳、痰少、剧则气促、苔白、脉浮,特点：阵发性、突发性、反复性,咽干、咽痒，咽痒即咳，难以克制,干咳为主,咳嗽夜间较重,对风、冷之气及异味刺激,或多种外源性可吸入物质,极其敏感,常因此而发作,“,风邪之为病,善行而数变” “风盛则挛急” “风邪为患可致瘙痒,”,素问风论 “肺风之状,多汗恶风,时咳短气,昼日则差,暮则甚,。”,9/20/2024,19,风邪犯肺是 CVA 的主要病因,内经 云：“故风者，百病之始也。”,张景岳在论及“风为百病之长”时提出：“六气皆令人咳，风寒为主”。,素问太阴阳明论“伤于风者上先受之”,肺为娇脏，虽六淫均可犯肺而致咳，唯风邪四季皆有，且其性善动、开泄，因此，凡寒、湿、暑、燥、热诸邪，常附而伤人；又风性清扬，无孔不入，最易合皮毛而入肺为贼。,9/20/2024,20,痰饮伏肺是 CVA 反复发病的基础,现代医学研究已证明，CVA 及支气管哮喘存在病因、病理及治疗上的统一性。,中医学亦认为，CVA 可归属哮病范畴：均有宿痰伏肺，每遇外邪引动，则不期而发。,清代李用粹言： “内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。,9/20/2024,21,CVA的辨证分型,风邪犯肺,寒邪侵肺证,肺阴亏耗证,热邪蕴肺证,肝火犯肺证,肺气亏虚证,基本证型,5个相兼证型,9/20/2024,22,CVA的辨证论治,风邪犯肺证,：,主证,：咳嗽阵作，咽痒则咳，痰少，剧则气促，苔白，脉浮。,治法,：疏风宣肺，缓急解痉，利咽止咳,常用药,：麻黄、杏仁、紫菀、苏子、苏叶、炙杷叶、,前胡、地龙、蝉蜕、牛蒡子、五味子。,对于咳嗽气急明显者,可加乌梅、白芍以助五味子之力。,重者,可加罂粟壳,此药收敛太过,不宜久服,中病即止,9/20/2024,23,CVA的辨证论治,寒邪侵肺证：,主证,：阵咳夜甚，鼻塞声重，痰少滑稀，恶风，畏寒怕冷，,吸冷空气咳嗽即作，苔白腻，脉浮紧。,治法,：疏风散寒，宣肺止咳,代表方,：三拗汤合止嗽散加减,常用药,：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草、,荆芥、防风、白芷,9/20/2024,24,CVA的辨证论治,热邪蕴肺证：,主证,：咳嗽频剧，咽干咽痛，胸闷喘促，口干欲冷饮，痰稠,黄，舌质红，苔薄黄，脉浮滑。,治法,：疏风清热，宣肺止咳,代表方,：桑菊饮加减,常用药,：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、,桔梗、浙贝母、枇杷叶,中成药,：莲花清瘟颗粒等,9/20/2024,25,CVA的辨证论治,肝火犯肺证：,主证,：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉,而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳,时隐痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，,舌苔薄黄少津，脉弦数。,治法,：清肺泻肝，顺气降火。,代表方,：黛蛤散合加减泻白散加减。,常用药,：桑白皮、地骨皮、黄芩、栀子、丹皮、青黛、海蛤,壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶,9/20/2024,26,CVA的辨证论治,肺阴亏耗证：,主证,：咳声短促，咳时作呛，痰少质黏，或痰中带血丝，咽,痛咽干，唇鼻干燥，或午后潮热，盗汗，神疲，舌质,红少苔，脉细数。,治法,：滋阴润肺，化痰止咳,代表方,：加减葳蕤汤加减,常用药,：薄荷、桔梗、牛蒡子、玉竹、花粉、百合、甘草、,贝母、杏仁、白薇、桑白皮,9/20/2024,27,CVA的辨证论治,肺气亏虚证：,主证：,咳声低微，咳嗽气短，神疲乏力，自汗恶风，少气,懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。,治法：,疏风益气，化痰止咳,代表方：,参苏饮和玉屏风散加减,常用药：,黄芪、党参、防风、白术、茯苓、苏叶、葛根、,前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗,9/20/2024,28,临证体会,1.咳嗽变异性哮喘的中医证候演变特点,久咳不愈首先伤肺, 致肺气亏虚, 肺气不足, 风冷之气更,易搏于肺络, 留积于内, 邪正相搏, 气道壅涩, 故久咳不止。肺虚日久则“子盗母气”, 可致脾胃不足。,“金水同源”, 最后必致肾精亏耗之象。,或病起于先天不足，肾虚肺脾失于温煦，津失布散聚而为痰，肺卫不固易感外邪而发病。,9/20/2024,29,临证体会,1.咳嗽变异性哮喘的中医证候演变特点,诸病源候论：“久咳嗽者, 是肺气极虚故也。”,素问咳论：“ 五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之,市，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止而亦不离于肺也。”,医述：“肺不病不咳，脾不病不久咳，肾不病不咳不喘。”,明代 ：“发时治肺，平时治肾” 。,左升右降是人体气机升降出入运动的重要表现形式, 肺失肃降, 或阴气素虚, 津伤化燥; 或久病气恼, 则肝失疏泄, 肝火上乘肺金, 表现出咳时面赤、烦躁易怒、胸胁胀痛、泛酸嘈杂之征象。,9/20/2024,30,临证体会,2.重视疏风药物的应用，强调解痉止咳。,咳嗽是机体驱邪外达的一种表现，治疗时绝不能一味止咳，,应顺其势以助之；本病主要因为风邪犯肺、肺失宣降而致,咳，故疏风宣肺为主要治法，为助其不足，应贯彻始终。,对风邪盛，干咳剧烈、或机体驱邪外达,相争太过,则气道,挛急者,可酌用酸甘缓急之法,常加白芍、甘草酸甘化阴,滋养肺津,收敛肺气,并有缓解支气管痉挛的作用,五味子、,乌梅也是临床常用之品,并可略加诃子等收涩。,9/20/2024,31,临证体会,2.重视疏风药物的应用，强调解痉止咳。,风邪最易夹寒,寒邪最易闭肺，故疏风药物以辛温为主。这,类药物中以麻黄、荆芥、苏叶等最合本证。,兼热时,清肺不宜太过,以防寒凉闭肺。,用药总以轻宣温润为主。,应用虫类药祛风解痉止咳，通络搜风。对于咽痒不止、呛,咳剧烈者尤为适宜,以蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎最为常用。,9/20/2024,32,临证体会,2.重视疏风药物的应用,强调解痉止咳,祛风利咽。针对咽部不适，咽干、咽痒而呛咳不止，常用,桔梗、生甘草、薄荷、射干、板蓝根、玄参、木蝴蝶等清,咽利喉药物。,“风性轻扬”，“风性上行”，本病呛咳不止，为肺气上,逆之候,故降气止咳药物在所必用。,鼻塞喷嚏者,常用苍耳子、辛夷花、白芷、细辛疏风宣通,鼻窍。,9/20/2024,33,临证体会,3.注重润肺养肺,肺为娇脏，喜润而恶燥，燥邪伤肺以及内热损伤肺阴均可导致咳嗽经久不愈,景岳全书则云：“肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也”；另外，在应用祛风及化痰药中不乏辛散化燥之品，易损肺阴，肺失濡养而干咳难愈。,若本病之干咳非津伤肺燥所致,而为肺失宣发之故,则不可妄投滋腻之,药，以致碍邪。临证需详加辨别。,9/20/2024,34,临证体会,4.注重益气健脾补肾，或咳愈以其善后,5.重视邪郁少阳,发病及肝相关,可从肝论治。,临床有用小柴胡汤加减治疗收到满意疗效的。,6.辛味药散寒宣肺以除痰。,对于部分痰较多的患者，治疗时常可用陈皮、半夏、枳壳等药，此类药气味皆辛，辛能入肺，辛能散寒，风寒得散，肺复宣降，痰自除也。,7.“久病入络”日久兼瘀者，当以活血通络。,8.其他：,中药雾化治疗，中药外敷治疗，穴位注射治疗，取穴如：肺俞、脾俞、肾俞、膏盲、膻中、定喘等。,9/20/2024,35,小 结,1. 咳嗽变异性哮喘：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主,要临床表现，有气道高反应性及气道炎症改变。,2. 中医主要病机：风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急。,3. 病变主脏在肺，多涉及脾、肾、肝。,4. 辨证以风邪犯肺为核心证型、其余5个基本证型( 寒邪侵肺、,热邪蕴肺、肝火犯肺、肺阴亏耗、肺气亏虚)及之相互并见。,5. 重视疏风药物的应用，强调解痉止咳，注重润肺养肺、益气、,健脾、补肾、疏肝，活血，从而恢复肺的宣发肃降功能。,6. 临证时要充分体现中医辨证论治的思想，对个体差异而呈现出,的多种临床表现, 要注意加减变化,做到证变治变，整体调节。,9/20/2024,36,谢 谢！,