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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期 处 理,秦皇岛市第二医院神经外科 刘宝江,学习目标,1.掌握：,围手术期的一般准备工作和术后常规处理方法。,2.熟悉：,术后早期病情监测和常见并发症的处理。,3.,了解：,怎样制订手术方案和常见疾病的术式。,什么是围手术期,1.,围手术期：,围绕手术治疗过程中的一段时间。,包括：术前,-,术中,-,术后三阶段。接受手术开始到术后基本康复的整个过程。,术前评估、制定方案、术中精细操作、术后仔细观察、处理并发症，安全度过围手术期。,2.,依据时限性,-,手术分类：,1,）急症手术：,病情急、危、重，立即做，如开放伤口、大出血、肠破裂。,2）限期手术：,短期准备后手术，如恶性肿瘤,3）择期手术：,术前充分准备、适当时机手术，如疝修补、甲状腺瘤手术,第一节 术前准备,手术前准备内容：病人评估、制定手术方案、病人及手术人员、相关技术和特殊器械的准备工作。,一、制定手术方案,是否需要手术治疗，是否具备手术的适应症、禁忌症，权衡利弊再定夺。,1.,手术适应症：,该疾病适宜手术，手术疗效好于其他方法或非治疗（畸形的矫正）。,手术疗效：,综合效果，主要是手术结果，短期的、远期的结果（生存期、生存质量）、手术及恢复期时限。,2.,手术禁忌症：,患者并存疾病、全身状况、重要脏器功能，主要是心、肺、肝、肾及血液系统的功能状态，大、中型术前认真、准确评估，密切相关手术风险,。主要是：既往病史、治疗及目前状况；体格检查；辅助检查。进行综合评估。,第一节 术前准备,3.,制订手术方案,1,）确订手术方式,如何治疗处理病变，一种或多种方式，合理选择，如胃癌手术,-,胃大切、全胃切除、联合脏器切除等，如何清扫淋巴结，权衡利弊再定夺。,2,）术中情况估计及处理对策,一套或准备多套方案，越充分越详细，越合理，术中处理越得心应手，,不怕做不到，就怕想不到。,3,）选择麻醉方法,根据术式、病情选择，原则：操作方便、止痛效果好、手术安全、并发症少。与麻醉师沟通。,第一节 术前准备,二、一般准备,1.,心理准备,消除患者、家属的恐惧焦虑紧张。履行书面手术、麻醉知情同意书，本人或委托家属签字。,2.,全身状况,术前纠正贫血，水电解质、酸碱紊乱、低蛋白营养不良等，促进愈合，避免严重感染,。,3.,适应手术后变化的准备,术前,2,周戒烟，如何做深呼吸及正确咳痰，术前适应床上排大小便，防尿潴留、便秘。,4.,预防性应用抗菌素,1,）肠道、尿路手术；,2,）大型复杂手术；关节置换、开颅等；,3,）污染手术；,4,）复杂外伤、严重烧伤；,5,）需植入人工制品手术；,6,）脏器移植手术。,给药：术前,0.5-2,小时，或麻醉开始时；手术超过,3,小时或失血量大于,1500,毫升，术中可追加分次剂量。,第一节 术前准备,二、一般准备,5.,胃肠道准备,术前,12,小时禁食、,4,小时禁水，防术中术后呕吐误吸窒息、吸入性肺炎。,胃肠道手术前,1-2,日流质饮食。结肠、直肠术前行肠道准备，饮食控制、清洁灌肠、口服泻药、肠道抑菌药物。,6.,手术前夜,如发热、月经来潮、除急症手术外，应推迟手术,。,7.,手术当日及入手术室前的准备,1,）排空膀胱或留置尿管；,2,）胃肠道手术多需留置胃管；,3,）麻醉前给药，阿托品，苯巴比妥钠；,4,）病历、,X,线、,CT,片等资料带入手术室；估计失血较多或贫血者，术前交叉配血试验，备血。,4.,预防性应用抗菌素,1,）肠道、尿路手术；,2,）大型复杂手术；关节置换、开颅等；,3,）污染手术；,4,）复杂外伤、严重烧伤；,5,）需植入人工制品手术；,6,）脏器移植手术。,给药：术前,0.5-2,小时，或麻醉开始时；手术超过,3,小时或失血量大于,1500,毫升，术中可追加分次剂量。,第一节 术前准备,三、特殊患者的术前准备,1.,高血压,血压控制在,180/100mmHg,以下考虑手术，降压药应用到手术日晨，停药后容易反跳，不易处理。,2.,糖尿病,整个围手术期处于应激状态，并发症、发生率和死亡率较无糖尿病者高。,术前处理：,1,）仅以饮食控制病情者，不需要特殊准备。,2,）口服降糖药者，继续服用至术前日晚，；如服用长期降糖药，术前,2-3,日停药。禁食病人，需静脉输葡萄糖,+,胰岛素，维持血糖轻度升高状态,3,）平时应用胰岛素者，术前应用葡萄糖,+,胰岛素维持正常糖代谢，术日晨停用胰岛素。,4,）伴有酸中毒者，需急症手术，术前应尽可能纠正。,第一节 术前准备,3.,心脏疾病,1,）长期用利尿剂者，术前注意纠正低钠低钾。否则易发生心律失常和休克。,2,）频发心率失代偿者必须纠正后手术,3,）心衰竭患者最好在衰竭控制,3-4,周手术。,4,）心肌梗死后半年无明显症状，无显著心律失常才适宜手术。,4.,肝脏疾病,1,）保持血浆蛋白正常水平，术前补充营养、多种维生素，维生素,K,等。,2,）避免肝损害药物,3,）肝功能损害较严重者，保肝治疗，恢复后手术。,5.,慢性呼吸系统疾病,控制感染，解痉、雾化吸入、排痰、引流,6.,肾疾病,改善肾功能，避免血管收缩剂和肾损害药物。,第二节 术后处理,不同部位、不同类型手术风险不同，重要脏器及高龄患者手术风险大，麻醉恢复期、术后早期为风险高发期。,一、术后早期病情监测,手术创伤、麻醉药物、肌松剂、神经阻滞剂作用未完全消失，容易发生气道阻塞、呕吐、误吸、循环功能不稳定。需进行呼吸、循环功能监测。多应用无创检测仪器。,1.,血压监测：,早期波动大，测压时间间隔应短，平稳后延长间隔时间。,2.,心电监测：,动态连续心率、心律监测，心肌缺血、心律失常，必要时加做常规心电图。,3.,呼吸功能监测：,1,）呼吸监测：,呼吸频率、幅度、状态有无困难、干湿啰音,2,）血氧监测：,脉搏血氧饱和度（,SPO2,）：无创，指、趾末端监测，便捷。常规监测指标。血气分析：动脉血气分析，血氧分压，酸碱平衡指标监测。采集动脉血进行化验。,3,）呼吸机监测：,上呼吸机辅助呼吸，潮气量，气道压，氧浓度等,4.,尿监测：,尿量，留置尿管，少于,30ml/,小时需查明原因处理,。,第二节 术后处理,二、一般处理,1.,体位,全麻未清醒应去枕平卧位，头偏向一侧，防呕吐物、分泌物误吸窒息、肺炎。,椎管内麻醉：,去枕平卧,6,小时，防低颅压头痛。,颈胸部多高半坐卧位，利于呼吸引流。腹部手术后多低半卧位，减少腹壁张力。体位以患者舒适，利于内脏生理活动为原则。,2.,饮食与补液,1,）局麻术后饮食一般不限制。,2,）全麻非胃肠道手术，术后,6,小时无恶心呕吐可给流食，后半流、普食,3,）胃肠道手术：禁食,1-2,天，第,3,日肛门排气后进饮食，清流开始。禁食期间补液、水电解质、营养。,3.,活动：,术后尽早活动，除心衰、休克、严重感染、出血、极度虚弱外。伤口远端,-,近端，床上,-,床下，室内室外。,利于：,1,）增加肺活量，减少肺感染；,2,）促进血液循环，防下肢静脉血栓肺栓塞；,3,）利于肠道、膀胱功能恢复,第二节 术后准备,三、常见不适症状处理,1.,疼痛,术后,24,小时内最疼，小手术可口服止痛药。大手术后,1-2,日内，应用吗啡、哌替啶，,4-6,小时重复。镇痛泵效果更好。利于休息睡眠。,2.,恶心、呕吐,1,）麻醉反应最常见。,2,）持续不止，考虑水电解质、肠梗阻、胃扩张。可用胃复安。,3.,腹胀：,腹部术后胃肠道蠕动受到抑制，积气较多，,2-3,日后恢复，不需特殊处理，严重者可胃肠减压、肛管排气、针灸、理疗；,腹胀严重无肠鸣音：可能腹膜炎、或其他原因的肠梗阻、肠麻痹，如伴有腹胀阵发性绞痛、肠鸣音亢进、气过水声、金属音，提示粘连性肠梗阻或机械性肠梗阻。,保守治疗无好转，可能需手术治疗。,4.,呃逆,:,暂时性多见，,神经中枢或膈神经受刺激引起，采用镇静、解痉、压眶上缘、抽吸胃潴留液体、短时吸入二氧化碳。,顽固性呃逆，,膈下感染、胃扩张、腹膜炎等，刺激激惹膈肌，行相应处理。,第二节 术后准备,二、常见不适症状处理,5.,尿潴留,容易引起尿路感染的主要原因，多见不习惯床上排尿者，肛门手术、椎管麻醉。,术后,8,小时未排尿，检查有尿潴留者下尿管保留或导尿。可热敷、按摩膀胱区，效果不明显及时导尿。,导尿量超过,500,毫升，应留置尿管,1,周。,前列腺肥大、高龄男性、盆腔手术者，留置尿管一段时间防尿潴留。,第三节 常见并发症的防治,一、常见症状,1.,发热：,手术后机体对创伤的反应可引起发热，略升高，一般不超过,38.5,度。临床上称为吸收热或外科热，,1-2,日恢复正常。无需特殊处理。,高热需要物理或药物降温，查找发热原因。,2.,窒息：,术后早期与全麻未完全清醒，体位不当，术前急诊手术未禁食；术后无胃肠减压等。,预防：,避免未完全清醒时离开手术室、复苏室；体位取侧卧位，头偏向一侧；或偏向一侧，利于呕吐物吐出，避免窒息误吸。床旁备吸引器，一旦误吸窒息，立即清除口腔、气管内异物，稳定后气管镜吸痰。,3.,手术后出血：,病人凝血机制障碍，术中止血不彻底、血管结扎不牢固,常见：,引流管引出新鲜血液，或者胸部、腹部,B,超检查、穿刺；胸腔引流管引流出,200ml/,小时，持续,3,小时，提示活动性出血，,X,线片检查。,术后活动出血较多者，输血，扩容，止血，必要时手术止血。,。,第三节 常见并发症的防治,一、常见症状,4.,切口感染与裂开：,感染：,清洁切口或可能污染的切口发生感染。,原因：,细菌侵入、切口血肿、异物、缺血、全身抵抗力下降,术后,3-5,日，早期切口红肿热痛，体温升高。抗生素、理疗。,后期脓肿形成：需拆线、敞开引流，换药。抗生素。,预防：,严格无菌操作、减少异物坏死组织残留、缝合严密不留死腔,切口裂开：,见于腹部。肢体仅关节区域，,原因：,老年体弱、营养不良、缝合技术欠缺、腹腔压力升高,表现：,切口流出血液、肠管、网膜脱出。全层裂开、皮肤完好皮下裂开,处理：,全层裂开可重新消毒手术室再次缝合，小范围者可蝶形胶布固定。后期切口疝可行疝修补手术。,第三节 常见并发症的防治,一、常见症状,5.,肺部感染、肺不张,：,见于：胸部、上腹部手术、长期吸烟、慢性支气管炎者,原因：,术后支气管内分泌物增多，伤口疼痛影响排痰,预防：,术前,2,周戒烟、胸部手术术前练习腹式呼吸、腹部手术练习胸式呼吸、增加肺通气。术前控制呼吸道感染后再手术。术后深呼吸、咳痰，拍背排痰。术后尽早翻身、下床活动,治疗：,抗生素、雾化吸入、祛痰药物，乏力者气管镜吸痰、或气管插管、气管切开,6.,下肢深静脉血栓、肺栓塞：,见于：老年人,原因：,长期卧床、下肢静脉血流缓慢、回流不畅、脱水、血液浓缩、多次下肢静脉穿刺、输注高渗液体、刺激性药物,表现：,肢体肿胀、疼痛、浅静脉扩张,预防：,术后早期床上活动、卧床期间加强踝关节屈伸活动，促进静脉回流，有高凝危险者：预防应用小剂量肝素或口服华法林抗凝剂,第三节 常见并发症的防治,一、常见症状,治疗：,已发生深静脉血栓者，卧床休息、抬高患肢。制动。发生血栓一周内，溶栓治疗，溶栓前需先放置下腔静脉滤器（介入治疗），防栓子脱落肺栓塞。或手术取栓。,肺栓塞：,大部分来源于下肢深静脉血栓。肢体制动、血凝增高因素引起。,表现：,轻者、胸闷、胸痛、气短、咳血、,重症者、呼吸困难、口唇发绀、低氧血症或呼吸衰竭,注意：,发生率不高，但死亡率很高，高度重视。,预防：,预防下肢深静脉血栓,治疗：,溶栓、抗凝，呼吸、循环支持治疗，呼吸机等,第三节 常见并发症的防治,一、常见症状,7.,尿路感染：,原因：,长期留置尿管、尿潴留，可逆性引起膀胱炎、肾盂肾炎,预防：术后指导病人尽早自主排尿,治疗：,抗生素、尿量充分、尿路通畅,留置尿管遵循无菌操作，留置时间不宜过长。,二、常用导管及引流管的管理,1.,胃肠减压管：,胃肠减压：,经鼻将胃管插入胃腔，利用负压和虹吸作用，将积聚于胃肠道的气体及液体吸出,作用：,减轻术后的腹胀、缝线张力、切口疼痛，利于愈合,注意：,1,）,防阻塞，保持通畅；观察引流量及性质；,2,）,术后,24,小时内，胃液多呈现暗红色，如有鲜血引出，止血处理；,3,）,减压期间口服药者，研碎调水后胃管注入，闭管半小时；,4,）,拔除：术后,2-3,天，指征需肠蠕动恢复、腹胀消失、肛门排气,第三节 常见并发症的防治,二、常用导管及引流管的管理,2.,胸腔闭式引流管：,目的：,胸腔术后常规放置，利于气体、液体、脓液排出，利于肺复张、减轻胸内压力，消除残腔。,注意：,1,）,保持低位引流，水封瓶置于胸部水平下,60cm,以下；,2,）,胸管与皮肤、中间玻璃管、水封瓶的接头必须牢固固定，防脱落；,3,）,更换引流瓶时，注意无菌操作，将近段胸管用止血钳夹闭，防气体进入引起气胸；,4,）,注意引流通畅，检查水封瓶的管中水柱波动情况即可确定是否通畅；,5,）,胸腔引流管无气体、液体排出，体检、胸部,X,线检查证实肺部完全复张，即可拔管。,3.,腹腔引流管：,常用引流管：,1,）,橡胶管：适用腹腔感染、渗液较多，或某些术后，脾切除等。术后,3,日左右拔管。,2,）,T,型管：胆总管切开探查术后常用该管引流胆汁，目的：支撑胆道，引流胆汁，减轻术后胆道水肿、炎症。,3,）,术后,2,周，胆管下端恢复通畅可拔管。拔管指征：胆汁量逐渐减少；试行夹闭管,1-2,日后，无腹胀、腹痛、黄疸和发热；胆管,X,造影显示通畅。,其他：,橡皮引流管一般用于浅表伤口，多用于术后,1-2,日内渗出较多，无引流液则予以拔除。,思考题,1.,术前怎样进行心、肺、肝、肾和血液系统的功能评价？,2.,术前制定手术方案要考虑哪几方面的问题？,谢谢聆听,！,