冠心病的心电图识别

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,冠心病的心电图识别,2020/11/4,1,概 述,图 例,2020/11/4,2,概 述,心肌缺血,myocardial ischemia,除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更需要能量依赖的各型离子泵，因此,缺血后首先受影响的系复极过程。,2020/11/4,3,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生,ST-T,心电向量的改变,。,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。,2020/11/4,4,心肌缺血导致复极异常,正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。,缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。,心内膜下心肌缺血，,该处心肌复极更加推后。,心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使,T,波向量突出,形态高尖。,心外膜下心肌缺血，,该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置,T,波。,复极方向,T,波向量,2020/11/4,5,心内膜面下心肌缺血,subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与,QRS,主波一致的，,高耸的对称性,T,波。,缺血区,2020/11/4,6,透壁心肌缺血,transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现,与,QRS,主波方向相反的，对称性的,T,波,。,缺血区,2020/11/4,7,心肌损伤,myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为,ST,段的偏移。,心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的,S-T,段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的,S-T,段抬高。,2020/11/4,8,心肌损伤复极异常,ST,向量由正常心肌指向损伤心肌。,探查电极,心内膜下心肌损伤，,ST,向量背向探查电极，,ECG,上,ST,下移。,心外膜下心肌损伤，,ST,向量对向探查电极，,ECG,上,ST,上抬。,损伤电流学说,心室复极平台期跨壁离散学说,2020/11/4,9,心肌梗死,myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。,坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，,其正向量减少或消失,。,2020/11/4,10,心电图特征,1.,在,R,波向量本来就偏小的导联（,V,1,、,V,2,、,V,3,），呈,QS,波；,2.,在原来呈负向波,Q,的导联，,Q,波增宽（,0.04sec,）,;,3. R,波减小,(Q/R ,1,/,4,),。,Q,1,/,4,R,Q0.04sec,综合向量学说,窗口学说,2020/11/4,11,图例,1,罪犯血管？,ST IIISTII, I,avl ST 1 mm;,右冠病变,2020/11/4,12,下壁,AMI,：右冠病变,下壁由右冠（,80%,人群）和左回旋支（,20%,）供血,ST III ST II ,ST I ,，,ST aVL 1 mm,因为,III ST II ST ,，,ST,向量指向右,(III),如伴,ST V,1,提示右冠近端病变及可能有右室梗塞,2020/11/4,13,STST,；,ST,、,V4-V6,；,RV1-V3,。考虑下壁、后侧壁,AMI,。,-LCX,（优势）,图例,2,罪犯血管？,2020/11/4,14,下壁,AMI,：左回旋支闭塞,ST II ST III ,ST I,，,ST aVL 1 mm,ST,向量指向左,(II),，提示左回旋支闭塞,V,1,and V,2,ST ,提示左回旋支闭塞伴左后壁梗塞,2020/11/4,15,图例,3,罪犯血管？,左前降支近端病变,2020/11/4,16,前壁,AMI,1,，,V,1, V,2,和,V,3,ST ,左前降支闭塞，,ST,向量指向上（,V,1, aVL,aVR,）,2,，,V,1,V,2,V,3,ST ,及,aVL ST ,伴,aVF 1 mm,左前降支近端闭塞,3,，,V,1,V,2,和,V,3,ST ,无下壁,ST ,或,2.5mm,及,/,或,RBBB,伴,Q,波,左前降支第一对角支分枝后闭塞,敏感性,12%,特异性,100%,左前降支近端闭塞,敏感性,78%,特异性,62%,II,III,avf ST, ,1mm,左前降支近端闭塞,II,III,avf ST,STV1,可作为左主干病变的重要指标,这是由于左主干闭塞或,LAD,闭塞累及间隔支，使其血流中断致室间隔基底部透壁性缺血，而产生,损伤电流指向右肩，而表现为,STaVR,抬高。,左主干闭塞,也引起,LCX,血流中断致后壁缺血而部分抵消了前壁缺血向量，在使,STaVR,抬高同时，也使,STV1V3,抬高程度相对减轻，即,STV1V3,抬高不明显或总和,5,个）,ST,段明显压低时，多是左主干或,LAD,近端次全闭塞引起左室心内膜下心肌梗死的心电图表现。,2020/11/4,22,图例,7,头晕气短,3,天（,A,图），次日复查心电图（,B,图）,大块肺栓塞出现酷似心梗的心电图表现,2020/11/4,23,图例,8 ST,段抬高的鉴别,A,：急性心包炎,B,：急性前壁心梗,C:,早期复极综合征,2020/11/4,24,图例,9,VVI,起搏,(A,图,),的老年男性患者，术后第,2,天因胸部不适记录,B,图。心肌肌钙蛋白,T(cTnT),正常，冠状动脉造影正常,。,人工心室起搏后心脏记忆反应（电张调整性,T,波改变）,2020/11/4,25,图例,10,男性，,65,岁，连续走路,15,分钟，即感右下牙痛，休息后能缓解。有肥胖与高血压。静息时描记本图,。,2020/11/4,26,（以心电图,T,波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征）,Wellens,综合征,2020/11/4,27,图例,11,男,58,岁，胸痛,3,小时入院,冠脉造影提示：前降支近端完全闭塞,de Winter,综合征：,2008年de Winter等人,在,新英格兰医学杂志,提出的前降支闭塞的新的心电图表现,，胸前导联,ST,段不抬高，而呈上斜性压低。,2020/11/4,28,图例,12,男,48,岁 体检发现,ST-T,改变,心尖肥厚型心肌病,（心尖部,23.5mm,）,2020/11/4,29,谢 谢,2020/11/4,30,