呼吸科病例原始信息收集

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,拜复乐治疗呼吸道感染个案报告,姓名：周绍忠,职称：副主任,科室：呼吸科,1,一般情况概述,因,发热伴咳嗽,16,天,于,2009.3.19,入院,患者： 马志琴 性别：女,年龄,( 43 ),岁,现病史,患者,3,月,3,日自觉因受凉后出现发热，最高达,39.4,咳嗽，无咯痰，无咽痛，偶喷嚏，无流涕鼻塞，伴头痛，全身酸痛乏力，于北京第六医院静点依替米星,3,天，后症状未见明显好转；于,3,月,9,日就诊于朝阳医院急诊科，查血常规示：,WBC 9.0109/L,RBC 3.781012/L,HGB 103g/L,PLT 392109/L;,尿常规示：,LEU 100/uL,红细胞,2,3,个,/ HPF,白细胞,4,6,个,/HPF;,胸片回报：左肺下叶少量炎症；诊为：“左下肺炎症，泌尿系感染？”，予以左氧氟沙星注射液静点以抗感染治疗,3,天后，予以阿奇霉素胶囊、对乙酰氨基酚缓释片、复方甘草口服液口服,2,天，自觉腹部不适，遂改为口服中药汤剂治疗，后每日下午体温开始升高，最高达,39,左右，晚上及次日上午体温下降至正常。今日就诊我科门诊，查血常规示：,WBC 12.5109/L,RBC 3.491012/L,HGB 10.0g/dL,PLT 745109/L,NE% 84.8%,。为求系统治疗，收入我病区。刻下症见：发热，偶有咳嗽，无咯痰，无咽痛，无喘息憋气，口干、乏力，偶有头晕头痛，纳眠一般，小便调，大便,2,3,日一行。,2,既往史,既往慢性支气管炎病史,30,余年；否认发热病人接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史。,既往用药,依替米星，,左氧氟沙星注射液,体格检查,查体：,T,：,37 P,：,82,次,/min R,：,21,次,/min BP,：,130/78mmHg,，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，双侧扁桃体未见肿大，咽后壁未见充血。胸廓对称，肺部叩诊为清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音。心率,82,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区脾区无叩击痛，双肾区无叩痛，,双下肢不肿。神经系统检查：生理反射正常，病理反射未引出。舌淡胖，边有齿痕，苔黄厚腻，脉细滑。,一般情况概述,(,续,),3,入院辅助检查记录,结果描述,左肺小班片状模糊影，考虑少许感染不除外,检查日期：,3,月,20,日,(,月,/,日,),微生物学检查及药敏结果,细菌培养结果：药敏结果：,标本来源：,检查日期：,(,月,/,日,),胸部,CT,4,入院辅助检查记录,(,贴图区,),(月/日),标本,(,月,/,日,),细菌培养,/,药敏结果,X,线,/CT/MRI,5,入院诊断,入院诊断：,西医诊断：,1.,左下肺炎,呼吸性碱中毒,2.,慢性支气管炎,3.,贫血原因待查,4,血小板高原因待查,1,中年女性，急性起病。,2.,入院症见：发热，偶有咳嗽，无咯痰，无咽痛，无喘息憋气，口干、乏力，偶有头晕头痛，纳眠一般，小便调，大便,2,3,日一行。,3. T,：,37 P,：,82,次,/min R,：,21,次,/min BP,：,130/78mmHg,，口唇无紫绀，双侧扁桃体无见肿大，咽后壁未见充血。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音。心率,82,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及无反跳痛，,双下肢不肿。,4.,辅助检查：门诊血常规示：,WBC 12.5109/L,RBC 3.491012/L,HGB 10.0g/dL,PLT 745109/L,NE% 84.8%,。急查血气分析：,pH,：,7.528,，,PCO2,：,29.9mmHg,，,PO2,：,95.9 mmHg,，,SO2,：,97.9,SBC,：,27.4mmol/L,HCO3-,：,25.1mmol/L,。急查生化：,K+,：,4.26mmol/L,ALB,：,33g/L,GGT,：,130IU/L,ALKP,：,207IU/L Fe,：,1.5umol/L,。,3,月,9,日朝阳医院,X,片示：左肺下叶少量炎症。,诊断要点,6,抗菌药用药记录表,药物,用药时间,停药时间,口服用药时间,停药时间,初始静脉用药剂量,(mg/,日,),维持静脉用药剂量,(mg/,日,),序贯口,服用药剂量,(mg/,日,),口服维持用药剂量,(mg/,日,),第一次,盐酸莫西沙星,2009.3.19,2009.3.24,400,400,第二次,7,用药后临床表现,初始用药,症状,/,体征,发热,咳嗽频度,咳痰量,呼吸困难,其它,用药后第,1,天,有,轻咳,无,无,用药后,2,天,有,轻咳,无,无,用药后,3d,有,轻咳,无,无,用药后,4-5,天,有,轻咳,无,无,用药后,6-7,天,8,体温记录表,日期,用药第,1,天,第,2,天,第,3,天,第,4,天,T(),38.4,39,37,。,8,38,。,8,日期,第,5,天,第,6,天,第,7,天,第,8,天,T(),37,。,2,日期,第,9,天,第,10,天,第,11,天,第,12,天,T(),日期,第,13,天,第,14,天,第,15,天,第,16,天,T(),9,用药后辅助检查记录,结果描述,检查日期：,(,月,/,日,),微生物学检查及药敏结果,细菌培养结果：,药敏结果：,标本来源：,检查日期：,(,月,/,日,),X,线,/CT/MRI,10,用药后辅助检查记录,(,贴图区,),(月/日),标本,(,月,/,日,),细菌培养,/,药敏结果,X,线,/CT/MRI,11,实验室检查记录表,血,常,规,用药前,2009.3.20,(,月,/,日,),WBC,(10,9,/L),HGB,(,10,9,/L),PLT,(10,9,/L),Neutrophils,(10,9,/L),WBC,(10,9,/L),HGB,(,10,9,/L),PLT,(10,9,/L),Neutrophils,(10,9,/L),12,。,5,10,745,84,。,8,11,。,2,9,。,7,666,80,。,0,2009,。,3,。,23,(,月,/,日,),(,月,/,日,),WBC,(10,9,/L),HGB,(,10,9,/L),PLT,(10,9,/L),Neutrophils,(10,9,/L),WBC,(10,9,/L),HGB,(,10,9,/L),PLT,(10,9,/L),Neutrophils,(10,9,/L),9,。,8,9,。,2,700,76,。,25,(,月,/,日,),(,月,/,日,),WBC,(10,9,/L),HGB,(,10,9,/L),PLT,(10,9,/L),Neutrophils,(10,9,/L),WBC,(10,9,/L),HGB,(,10,9,/L),PLT,(10,9,/L),Neutrophils,(10,9,/L),12,拜复乐临床疗效评价,治疗结果,用药后,1,-,2,d,用药后,3,-,5d,停药时,痊愈,显效,进步,无效,评价结果：用来表示,痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常,显效：病情明显好转，但上述,4,项中有一项未完全恢复正常,进步：用药后病情有所好转,无效：用药,72h,后病情无明显进步或有所加重,13,治疗过程中耐受性及安全性评价,不良反应,发生时间,严重程度,是否与药物相关,*,转归,无,(,月,/,日,),(,月,/,日,),(,月,/,日,),(,月,/,日,),*,按照有关、可能有关、可能无关、无关、无法判定,5,级标准评定,14,诊治,小结,诊治经验,根据患者临床表现及实验检查、辅助检查，左下肺炎诊断明确，莫西沙星属于广谱抗菌药，对革兰阴性阳性菌均有抗菌作用，故予以使用。,15,